肾静脉周围型及肝下型腔静脉癌栓的手术

1.切口  一般选择腹正中直切口，上达肋缘，下至脐下2～4cm，必要时加胸部联合切口。

2.进入腹腔，暴露腹膜后腔隙如前述。结扎切断肾动脉和输尿管，在肾周筋膜外游离肾脏后仅肾静脉与之相连，注意避免不必要的肾静脉和腔静脉的操作以防栓子脱落。

3.游离栓子远近端 的下腔静脉，结扎切断双侧腰静脉，游离对侧肾静脉。肾静脉周围型无梗阻的栓子，可用心耳钳夹住部分腔静脉（图7.2.2.1.2.1-1）；对于伴有梗阻 的肝下型腔静脉癌栓，应充分游离癌栓远、近端的腔静脉，必要时结扎切断肝尾叶进入腔静脉的第3肝门小血管，将肝尾叶轻轻地向上翻，可暴露癌栓上端的腔静脉 以便有效地控制。然后用无损伤血管钳夹住癌栓远、近端的腔静脉和对侧肾静脉（图7.2.2.1.2.1-2）。切开下腔静脉壁，取出癌栓，腔静脉内腔可用蒸馏水反复冲洗。约有20%的癌栓可能浸润下腔静脉壁，小部分腔静脉壁浸润可行部分腔静脉壁切除（切除缝合后管径缩小不超过50%），用5-0无损伤线缝合腔静脉切口。缝合关闭腔静脉切口前应排空其中的气体。

4.节段性下腔静脉切除术  如果右肾癌栓浸润腔静脉壁范围较大，行部分腔静脉壁切除后不能保证管腔通畅者（切除缝合后管径缩小超过50%），可以行节段性下腔静脉切除。对侧左肾静脉在肾上腺中央静脉开口的近心端结扎，因为有丰富的侧支回流（图7.2.2.1.2.1-3），不必重建左肾静脉回路。对于左肾癌伴有腔静脉癌栓者，行节段性腔静脉切除后右肾静脉的回流可能得不到保证，一般应重建静脉回路。可以采用脾肾静脉分流、原位腔静脉吻合（图7.2.2.1.2.1-4）、肾异位自体移植术。但是如腔静脉癌栓呈完全性梗阻者，右肾也可能已经建立比较丰富的侧支循环，行节段性腔静脉切除后可不需重建右肾静脉回路，但在术中应观察右肾的血液回流情况及尿量。