胆道运动功能障碍检查

本病多见于女性,其临床表现与胆囊结石非常相似,主要表现为腹痛,为上腹部或右上腹阵发性绞痛,部分患者可伴恶心、呕吐,可因进食油腻食物诱发,常持续2～3h,用解痉药后症状缓解.　　
1.疼痛:胆道疾病的核心症状为疼痛.疼痛可源于扩张的胆总管,但疼痛感觉常位于上腹部及右季肋下,亦可位于胸骨下段、肩胛间区,甚至背部下方.疼痛和饮食无关,但亦可在餐后出现.疼痛也有可能由于Oddi括约肌痉挛所致,其性质和部位与胆绞痛很相似,但发作时间较短,仅数分钟至半小时,发作次数较多,一天多次;发作和精神因素如忧虑、紧张、情绪不稳定等有关;发作时吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg,疼痛可迅速停止;吗啡10mg皮下注射可诱发疼痛;发作时不出现发热或黄疸.食管、小肠、大肠或心脏疾患引起的右上腹痛也可被误认为胆源性疼痛.除有急性炎症存在外,体征对判断胆道运动性疾患帮助不大.　　
2.消化不良症状:包括食欲减退、嗳气、上腹胀满感及其他上腹部不适症状.　　
3.厌油腻食物:表现为对脂肪食物的耐受性降低.部分患者对煎炸食品或高脂饮食不能耐受,并可出现腹泻、腹痛等症状.　　
4.体征:上腹部或右上腹部压痛,Murphy征可呈阳性.一般认为它和胆管内压力增加以及胆管炎症有关.　　
2.胆道系统运动功能的检查:许多方法都曾用于胆道系统运动功能的检查,但诊断价值各异,其中以胆囊造影、测压术和定时胆汁引流术价值较大.　　
3.胆道运动功能障碍的类型:胆道运动功能障碍常被笼统地称为运动障碍、肌张力不足或共济失调,实际上这些术语各有其一定的内涵.运动障碍是指胆管排空速度的异常;肌张力不足主要指张力的降低;共济失调是指胆道各部位协同作用发生障碍.胆道运动功障碍的主要类型如下:　　
(1)高张性胆囊:高张性胆囊即痉挛性胆囊,约占胆道运动障碍的31%.空腹状态下胆囊形状细长,漏斗状的轮廓较清楚,体积明显减小.排空速度主要取决于胆囊壁的收缩及Oddi括约肌的抵抗力,因此排空速度可以正常,也可以加快或减慢.　　
(2)超动性胆囊:此型约占5%.主要表现为运动和反应速度加快,餐后15min排空程度明显超过正常,60min时常见不到胆囊.空腹状态下胆囊大小、形状(及体积)正常,表明其张力正常.　　
上述两种胆囊运动障碍的原因有:胆囊壁内的神经网络发生紊乱;胆囊的超敏反应;胆囊炎症早期阶段.当胆囊壁发生炎症并出现纤维化时,则胆囊呈收缩状态,即所谓的慢性非结石性胆囊炎.　　
(3)低动性胆囊:此型约占13%.主要表现为脂肪餐后胆囊收缩和排空减慢,而胆囊可保持正常张力,空腹状态下体积及形状正常.　　
(4)无动性胆囊:亦称“懒胆囊",约占8%.此型特点为空腹状态下胆囊体积增大,外型似“U"形,脂肪餐后胆囊收缩和排空减慢.然而,慢性非结石性胆囊炎者若同时存在胆囊壁变薄和黏膜严重受损时,甚至根本看不到胆囊.　　
(5)胆囊壁纤维化:此型见于慢性非结石性胆囊炎,发生率约60%.由于胆囊管已闭塞而胆囊黏膜仍能正常发挥功能,因此胆囊体积缩小、轮廓不清,且脂肪餐后胆囊基本无改变.　　
(6)Oddi括约肌张力降低:此型约占4%.括约肌张力降低后,胆囊不能很好充盈,且在胆囊收缩后阻力降低,胆汁流速加快,因此胆囊常显示不良,脂肪餐后排空加快.Oddi括约肌弛缓状态下,胆囊造影呈阴性.　　
(7)Oddi括约肌张力增高及其周围病变:Oddi括约肌张力增高与其周围病变常有密切的联系,有时二者的临床特点极其相似,共占约24%,都可改变胆囊的动力学.Oddi括约肌张力增高,常称为痉挛,多由于神经精神因素所致,但也可由于周围脏器的炎症所致.空腹状态下的胆囊体积有时增大,有时正常,在空腹体积增大时,脂肪餐后排空速度加快.　
影响到乏特壶腹部位的炎症或激惹状态主要包括过敏反应、十二指肠炎、十二指肠溃疡、十二指肠寄生虫感染等.这些情况下,十二指肠乳头可出现水肿,Oddi括约肌可出现痉挛,亦可出现大胆管内压力增高,从而可导致胆囊体积不同程度的扩大.在胆囊有明显收缩的情况下,由于阻力增加,胆囊排空延缓.　　
Oddi括约肌运动障碍既见于特发性复发性胰腺炎,也见于慢性胰腺炎.慢性胰腺炎时,胰管及其括约肌压力均增高,这种增高还不能排除胰液的量和黏滞性增加所起的作用.此外,压力增高是引起胰腺炎的原因,还是由于胰腺炎引起的水肿或瘢痕所导致的结果尚不清楚.同时,胰管括约肌在胰腺炎发生中的作用亦不清楚.　　
(8)牵涉到胆总管的器质性病变:这类病变约占5%,包括十二指肠乳头瘢痕性狭窄、壶腹部及胰头肿瘤以及慢性胰腺炎.这些病变都可使胆总管压力升高,继而导致胆囊扩大和排空延迟.　　
4.胆道运动功能障碍的诊断程序　胆道运动功能障碍为胆道运动改变的统称,可通过特殊的诊断手段加以识别,但应除外可引起运动紊乱的器质性疾病.其中一个重要的诊断手段就是前述的各种放射学检查,计时胆汁引流的时序也有一定价值.如潜伏期超过12 min则应怀疑Oddi括约肌或十二指肠痉挛;如潜伏期少于2min,则提示Oddi括约肌张力不足.B胆汁出现延迟提示胆囊动力不足或胆囊管异常;B胆汁流出时间如超过30min意义也相同.在解释这些结果时,应考虑这些结果是否受到药物的影响,这一点是非常重要的;情绪和紧张也有影响,必要时需重复进行检查或按前面检查中所述,应用平滑肌松弛剂.胆囊异常可参照前述检查进行分类.Oddi括约肌运动障碍及诊断按Hogan和Geenen的分类可分为以下3类.　　
(1)第一类Oddi括约肌运动障碍:除有胆性疼痛外,患者还有:　　
①2次或2次以上的肝功能异常(碱性磷酸酶和谷草转氨酶超过正常值上限2倍以上).　　
②逆行胰胆管造影中造影剂引流时间延长,超过45min.　　
③胆总管有扩张,直径达12mm以上.此类患者多为Oddi括约肌狭窄而非运动功能障碍.测压术可有所帮助,然而并非必要.　　
(2)第二类Oddi括约肌运动障碍:此类患者亦有胆性疼痛,但只有上一类①～③异常中的1～2项.病因既可为狭窄,也可为运动功能障碍.有必要进行测压.　　
(3)第三类Oddi括约肌运动障碍:此类患者只有胆性疼痛,没有上述①～③三项异常.病因可为Oddi括约肌运动功能障碍,但大多由于肠道功能性疾病或其他原因所致.进行胆道测压前,应排除胆道系统以外的疾病.　　
诊断胆道运动功能障碍须首先排除胆道的器质性疾病.胆囊运动功能异常可根据临床表现和胆囊造影,视胆囊形态、容积和排空情况而作出.Oddi括约肌痉挛为一种较常见的运动功能障碍,其诊断的建立有赖于有关检查技术.静脉胆道造影时可见胆总管增宽,而皮下注射吗啡10mg后,进行静脉胆道造影连续摄片也可见胆总管直径增宽;在吗啡诱发疼痛后,如吸入亚硝酸异戊酯,疼痛可迅速消失,增宽的胆总管直径恢复;正常注射吗啡后8h,血清ALT、AST值可增高1倍;ERCP检查时,Oddi括约肌部不能通过一般口径的探条,有时连直径2mm的最小型探条亦不能通过;Oddi括约肌测压术,当导管经过Oddi括约肌部时,压力突然增加5～10mmHg,如增高超过10mmHg,即提示有Oddi括约肌痉挛.