体型异常鉴别诊断

一、体型高大的鉴别诊断
(一)巨人症和肢端肥大症
巨人症(Gigantism)和肢端肥大症(Acromeg一aly)系垂体前叶生长激素细胞腺瘤、增生或腺癌,分泌生长激素(GH)过多,引起软组织、骨骼、内脏的增生肥大及内分泌一代谢紊乱性疾病.
1.巨人症 起病于青春期前(骨髓未融合前),一般认为身高超过同种族、同年龄、同性别的平均值三个标准差为巨人症.文献报道成年男性身高大于2.0 m,女性大于 1.85 m称巨人症.巨人症患者早期表现为过度生长发育,全身成比例地发育,躯干、内脏生长过度,肌肉发达、性腺发育早、性欲强烈,基础代谢率增高,血糖偏高或有糖尿病.晚期患者开始衰退,精神不振,肌肉松弛,四肢无力,性腺萎缩,智力迟钝,代谢率减低,心率缓慢.衰退期约历时4-5年,一般早年夭折.多为GH细胞增生.
2.肢端肥大症 起病于青春期后者滑能已融合者发展为胶端肥大症.巨人症患者于骨髓闭合后继续受过多的GH刺激,可发展为肢端肥大性巨人症.起病多缓慢,症状亦分2期:①早期(形成期)多种内分泌腺呈功能亢进.最早表现手足厚大呈进行性,面貌渐粗陋,典型面貌为类人猿面貌.由于头脸部软组织增生致头皮、脸皮增粗增厚、多皱格、唇厚、舌厚而大、言语模糊及音调低沉;头部骨骼增长使脸部增长.下颌增大致牙齿稀疏,眼眶上俯、前额骨、颧骨增大且突出;耳鼻长大;使面貌趋丑陋.四肢长骨不能增长但可加粗,手背足背厚而宽,手指足趾短而粗,形成肢端肥大.全身皮肤增厚,粗糙,皮脂溢出,毛发增多,色素沉着.男性睾丸增大,性欲旺盛;女性乳房大可伴溢乳,但月经少甚至闹经.患者常有头痛,以前额部及双额侧为主.基础代谢率增高,血脂、血糖增高,血磷增高,血钙及碱性磷酸酶正常.病程较长,多迁延十余年或更长.X线检查示蝶鞍扩大、指端丛毛状改变、脊柱骨质疏松及畸形等;②衰退期患者多健忘,以后为精神萎靡、变态,皮肤、毛发、肌肉均衰变,垂体腺瘤增大及周围组织受压症群,周围靶腺功能减退症群.由于代谢紊乱.抵抗力低下,多死于感染、糖尿病并发症、心力衰竭等.本病诊断依据:典型类人猿面貌、肢端肥大等征象;身高男性>2.0 m,女性>1.85m;X线骨骼特征;有关实验室检查支持本病诊断.
(二)体质性巨人症
与垂体性巨人症的身高相比可无明显差别.体质性巨人属正常变异,非病态,可能与遗传有关.身体各部分生长发育匀称,无内分泌功能障碍,无代谢紊乱,无实验室检查证据,X线骨骼片无异常发现.
(三)青春期提前
青春期是儿童发展到成人的过渡期,一般从出现男、女性征开始,直到体格发育停止.此期生长达最高速度.若女性在8岁前,男性在、9岁前开始性发育,称为青春期提前.由于青春期提前出现,患儿生长发育达最高速度,身高远远超出同年龄的其他儿童,性发育提早,第二性征提前出现,但发育成熟后最终身高与成人无异.无内分泌功能障碍及代谢紊乱存在.
(四)性功能减退性高大体型
由于在骨髓融合之前发生性功能减退所致.由于性腺激素(雄性激素和雌性激素)不足或缺乏,致骨髓融合延迟而骨骼过度生长所致.
1.下丘脑性性腺功能减退症 下丘脑分泌多种激素(称释放激素)下丘脑部位的任何病变如颅咽管瘤产经胶质瘤、炎症等均可致下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)缺乏或不足.如早年发病,除5;起性腺功能减退外,还形成高大体型,同时伴有其他下丘脑功能受损表现,如尿崩症、情绪不稳、睡眠障碍、体温调节障碍、食欲改变0胖或消瘦等.如为肿瘤则可有局部压迫症状,如头痛、视野缺损、视力下降等.X线可发现蝶鞍改变及鞍区占位病变.尿中促性腺激素减少.垂体功能减退的表现.
2.垂体促性腺激素缺乏性性功能减退症患者除性腺功能减退外,其他垂体功能正常.男性发育期睾丸不发育,睾丸活检生殖细胞不成熟.尿促性腺激素含量减低.可能与遗传有关.
3.性腺病变致性功能减退症
翠丸精曲管发育不全症(Klinedeiter综合);遗传性疾病,由于性染色体畸变,性染色体检查多呈(47)XXY或(48)XXXY组型,也可呈XXY/XY、XXY/XXY、XY/XXY等嵌合体型临床表现为男性外表、性功能低下、高大体型,可有轻度智力障碍.翠丸小而坚实,睾丸活检见精曲管颇受性和细胞呈腺瘤样增生.尿中促性腺激素含量增高性染色质检查与患者外表性别相反(正常男性性染色质阴性人懂事丸发育不全或无辜症:可能是由于胎儿期晕丸发育障碍,或因后天获得性睾丸炎症.创伤、放射线照射史等因素损伤睾丸所致.发病于早年可产生高大体型.患者晕丸小,易误为隐睾.尿中促性激素增高,尿17-酮类固醇降低.事丸活检可见Wolian管衍生物的残余或玻璃样的青春前的睾丸组织.
性腺功能减退性高大体型间的鉴别诊断:可测定尿中促性腺激素含量,如含量增高反映塞丸病变而下丘脑、垂体正常;如含量减少反映下丘脑、垂体病变,然后再有针对性的选择有关龌,如下丘脑一垂体功能、X线蝶鞍拍片、睾丸活检、性染色质或性染色体检查等.
(五)马凡综合征(Marfan Syndrome)
本综合征为先天性结缔组织疾病,多有家族史临床表现体格瘦长、手足指趾细长呈蜘蛛趾样,胸廓狭长呈鸡胸,常伴有先天性心血管病变,可有高度近视、晶体脱位等.
(六)高济氨酸尿症
本病为常染色体隐性遗传性疾病,患者的骨骼、心血管病变及眼部病变类似马凡综合征,身材瘦长、四肢细长、韧带松弛,两颧潮红,毛发细而稀疏,智力发育差.尿中眈氨酸含量增高(氰化硝普盐试验) .
二、矮小体型
一般认为身高低于同种族、同年龄、同性别的平均值三个标准差,称为矮小体型.成年人身高多在 125-130 cm以下.
(一)垂体性株儒症(pituitary dwarfism)
是指垂体前叶功能减退或对生长激素(GH)不敏感引起的生长发育障碍.起病于婴儿期或儿童期,可单独由于GH缺乏所致.绝大多数为特发性,病因不明(原发性),少数由于垂体及邻近组织的肿瘤、感染J伤J线损伤.血管病变所致.
1.临床特征①躯体生长迟缓,婴儿起病者出生时一般正常,约半数患儿于1-2岁时生长发育开始落后于同年龄正常儿童,另一半于5-6岁时生长发育才明显落后于同年龄正常儿童.平均每年增长指距长,上部量>下部量,体型比例同幼儿.面容幼稚.智力正常;②骨骼发育落后,长骨均短小,身高多数不足130 cm.骨化中心生长发育迟缓,骨龄比实际年龄落后4年以上,骨髓不融合;③性器官不发育及第二性征缺乏.④智力与年龄相称.因鞍区肿瘤所致者可有局部受压或颅压高症群.
2.诊断依据①病史特征.②测量身高.体重、指间距、上部量、下部量、及上下部量比率等.③X线检查观察腕骨、肘关节、长骨骨端,观察骨化中心及骨髓融合情况,计算骨龄较实足年龄延迟情况;观察蝶鞍及邻近组织的变化对病因诊断有助.④头颅CT、MRI在必要时应用.⑤实验室检查支持本病诊断如血清GH放免测定,正常人在 1-5ng/mL,本病时降低.必要做激发试验如胰岛素低血糖试验、精氨酸刺激试验、L一多巴(L-DOpa)试验.GM试验、生长介素测定正常值 0.5-2.0ng/mL,垂体性殊儒者低于此值.⑤排除呆小症及其他情况所致矮小体型.①染色体检查等有助鉴别诊断.
(二)体质性生长发育延缓或青春期延迟
此种情况常有家族史,男性多见.骨骼发育及性腺发育比正常儿童推迟约4年,青春期较同龄儿童晚,于青春期后幢3-24岁)骨骼及性腺迅速发育而达正常人标准.本病无内分泌腺功能障碍,GH正常,亦无全身慢性疾病的证据.
(三)原基性矮小体型
1.原基性诛儒症 病因不明.从胚胎开始发育迟缓,出生时体格小,生长缓慢,身体各部比例适当.智力与外貌与年龄相符.青春期性腺发育正常,有生育能力.GH及垂体其他激素正常,甲状腺及肾上腺皮质功能正常.少数患者伴有各种先天畸形、智力发育障碍、类早老症等.
2.早老症 本症很少见.出生时正常,互岁以内生长发育较缓,二岁以后生长发育显著减慢甚至停止,3岁左右呈现瘦弱老人外貌.可有全身性动脉粥样硬化,血脂可能升高,可有高血压.智力一般正常.骨骼比例及骨龄正常.病因不明,或与遗传有关.
(四)甲状腺功能减退性矮小体型　　甲状腺功能减退发生于胎儿或新生儿时期孵小症;发生于儿童期称幼年部液性水肿.如未能及早给予充分的治疗,二者均可导致生长发育障碍.
1.呆小症 一般于出生表现反应迟钝,嗜睡、喂奶困难、腹胀、便秘、脐疵、哭声嘶哑等,随年龄增长出现下列特异表现:①体格异常,身材矮小,四肢粗短,上部量大于下部量.②呆小症面容,头大、鼻梁下陷、鼻扁而宽、两眼距宽裂小呈水平状、颜面及眼睑虚肿、面色灰白、唇厚、舌大且常伸出口外、流涎等.③智力低下.表情呆滞、反应迟钝、语言缓慢且声音低沉、可伴有聋哑(地方性呆小症者人④皮肤干冷、粗糙,肤色蜡黄,毛发稀少无光,可有效液性水肿.⑤骨骼发育迟缓、出牙迟、因门闭合延迟.骨龄延迟.③甲状腺肿大或者萎缩等.
诊断依据:①地方性者有流行病史.②有典型体态及呆小症面容.③甲状腺功能检查有甲状腺功能减退指征呷状腺摄I率测定有助于病因诊断:地方性者多正常甚或增高;甲状腺自身病变及甲状腺发育障碍、抗甲状腺药物所致者、甲状腺摄碘障碍所致者吸```二率降低.④骨骼X线拍片示骨龄显著落后于实际年龄.
2.幼年猛液性水肿 一般无呆小症的典型面容,有代谢低下表现如怕冷、少汗、皮肤干粗、轻度荡液性水肿、体温低、心率慢等体征.智力发育可有不同程度的障碍.骨骼发育延迟,体型矮小,但程度不一.实验室检查支持甲状腺功能减退诊断.
(五)骨骼疾病所致矮小体型
1.软骨发育不全 先天性疾病,常有家族史,病因未明.主要为软骨骨化不全或缺乏,但骨膜骨化正常或增加,致四肢长骨不能向长生长,只能向横宽生长,使四肢短而粗,呈林儒体型,骨端显著膨大如童状,腰椎前凸,臀后凸,串珠肋且助下缘外翻.可有呆小症面容.皮肤粗厚有皱格.智力正常.性功能正常.骨骼X线检查可见长骨短粗、骨端膨大、骨膜有明显条索,腿骨短而脱骨长至弯曲等特征.
2.先天性成骨不全症 主要是骨质发育不良,骨皮质薄、海绵质疏松,骨骼脆弱易骨折及肢体畸形.骨骼发育延缓,青春期后呈矮小体型.有先天性耳聋.巩膜薄呈蓝色.诊断主要参考骨X线检查,有骨质疏松、皮质薄、多发性骨折、骨痴及畸形等.
3.大骨节病 一种慢性地方病.好发于儿童及青少年.主要病变为管状骨骨髓过早骨化,骨轴发育障碍及关节软骨破坏.幼年发病者由于全身骨骼发育过早停止而形成矮小体型.手指关节对称性肿大、屈曲,晚期为短指畸形,关节增粗.双膝关节肿大、畸形呈“O"形腿或“X"形腿.诊断依据:①患者来自地方病区;②慢性对称性关节增粗、畸形,短指畸形伴身材矮小;③X线检查早期掌指骨的骨髓线凹凸不平呈波浪状或锯齿状;晚期骨端破坏、变形大,关节腔变窄、关节面不整齐及关节畸形.
4.佝偻病性矮小体型
(1)维生素D缺乏性佝偻病:由于维生素D缺乏致钙、磷代谢失常,骨骼生长发育障碍.多见于婴幼儿,如疾病延续至青春期后可导致矮小体型临床特点有颅骨软化、方颅畸形、囱门大且关闭延迟,出牙晚,串珠肋、鸡胸或漏斗胸,四肢骨髓端增大,下肢畸形,脊柱后弯或侧弯.骨盆变形等.血钙正常或稍低,血磷低于正常(成人0.87~1.45 nmol/L,儿 童 1.45~1.78 nmol/L,血碱性磷酸酶增高州儿正常15-20金氏单位,成人5-13金氏单位人血钙磷乘积钙化带模糊.活动期:长骨骨髓端增宽,钙化带消失呈毛刷样.杯口状,骨髓软骨增宽.长骨骨干脱钙,骨质疏松,密度减低,可有骨干弯曲.
(2)肾性佝偻病:①各种慢性肾脏病(肾炎.肾盂肾炎、多囊肾等)致肾衰竭时产生高血磷低血钙,致肾脏佝偻病,如起病于儿童期可引起生长发育障碍致矮小体型.②慢性肾小管功能障碍,如假性甲状旁腺功能减退症.为先天性疾病,肾曲管细胞对甲状旁腺激素无反应,使尿磷排量减少致高血磷低血钙.多见于10岁以下儿童.患儿矮小J胖、圆脸、掌骨及埃骨短,软骨发育障碍,皮下钙化,发作性搐澳及精神异常等.血磷高、血钙低、碱性磷酸酶正常.血浆甲状旁腺素增高.对甲状旁腺激素治疗无反应.EIlsWOrth-Howard试验对诊断有助,方法:空腹静脉注射甲状旁腺素200U,于注射前3h至注射后3-sh,每小时留尿一次测尿磷量.正常人尿磷量于注射后超过注射前2.5倍以上,甚至5-6倍.本病时不超过2倍.假一假性甲状旁腺功能减退也可引起矮小体型,临床表现与假性甲状旁腺功能减退相同,但无搐溺,血钙血磷正常,对甲状旁腺素治疗有效.De-Toni-Debre-Fanconi.综合征由于近端肾小管重吸收磷酸盐.葡萄糖、氨基酸障碍,致尿磷增多血磷减少、血钙增高导致佝偻病.
(六)性早熟
性早熟一般指6岁以前开始性发育者.由于雄激素的作用,病初患儿体格发育常超过同龄儿童,但由于骨髓融合较早,成年后呈矮小体型.体格不匀称,上部量>下部量.
(七)Turner综合征、Noonan综合征
Turner综合征又称性腺发育不全综合征,由于卵巢不发育或发育不全所致.患者外表女性,身材矮小,有颈践肘外翻、原发性无月经.第二性征不发育.面貌可较呆板,智力可低下.部分有内脏畸形.青春期后尿中促性腺激素排量增多.染色体组型为45,XO.口腔或阴道科膜上皮细胞性染色质检查阴性对本病诊断有助.Noonan综合征又称假性TUrner综合征,外形与TUmr综合征相似,但染色体核型正常,尿中促性腺激素不增多.
(八)全身性营养或代谢紊乱所致矮小体型
儿童于青春期前患慢性疾病并引起全身性严重的营养及代谢紊乱时,可致生长发育障碍.儿童常见的各种慢性感染性疾病如结核病、血吸虫病,先天性或获得性心血管病,慢性肝病.慢性肾病、糖尿病等均可致矮小体型.诊断主要依据原发病的特征.