阴道出血鉴别诊断

1.阴道流血过多 　非月经期阴道大量流血.
2.阴道不规则出血 月经不正常,即内外生殖器无明显器质性病变的不规则阴道出血.
3.阴道持续少量流血 非月经期阴道少量持续出血.
4.阴道持续中量流血 非月经期阴道持续流血,出血量中等.
在询问病史时要注意患者的年龄,年龄对鉴别阴道出血有重要意义.新生女婴出生后数日有少量阴道出血,是因为来自母体的雌激素 骤降而引起撤退性出血,一般在数天内即自行停止.幼儿期和绝经后阴道出血应多考虑恶性肿瘤.青春期少女阴道出血常为功能性子宫出 血.育龄妇女阴道出血应多考虑与妊娠有关的疾病.要询问月经初潮年龄,发病前的月经周期.经期和经血量.阴道出血前有无停经史及末次月经的确切日期.阴道出血时限长短、是否呈持续性或间断不规则性出血,出血量多少及及有无伴随组织物排出.
经量增多、经期延长但周期正常,一般见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜不规则脱卸及放置富内节育器者.周期缩短、月经频发多为黄体功能不足.两次月经间少量出血者多为排卵期出血.停经后阴道出血发生于育龄妇女时,首先应想到与妊娠有关的疾病;如发生于更年期妇女则多为功能失调性子宫出血.绝经后不规则阴道出血则应多考虑生殖道恶性肿瘤.性交后出血应多考虑早期宫颈癌、宫颈息肉、宫颈糜烂及鼓膜下肌瘤等.　　询问阴道出血是否伴有腹痛及其性质,阵发性腹痛多见于流产,持续剧烈腹痛提示宫外孕破裂可能,月经期剧痛应考虑子宫内膜异位 症.阴道出血伴恶臭白带应想到晚期宫颈癌或部膜下肌瘤并发感染.询问有无全身性疾病如高血压、贫血、肝病、血小板减少性紫癫等疾病.了解有无服用性激素类药物包括避孕药物,是否放置宫内节育器.
二、体格检查　　注意全身情况,有无贫血、出血倾向、淋巴结肿大及甲状腺肿大等.妇科检查时应仔细窥视阴道及宫颈,注意出血的来源;双合诊及三合修检查时注意子宫大小、硬度、是否光滑,有无宫颈举痛,子宫两侧有无包块及压痛.对未婚患者,一般只做肛查,但高度怀疑有肿瘤可能时,也应进行阴道检查.
三、实验室检查　　常规进行血常规检查,必要时作凝血功能试验.根据需要做一些关的特殊检查.
(一)卵巢功能检查　
1.基础体温测定 在具有正常卵巢功能的育龄妇女,月经周期基础体温显示特有的曲线规律.月经周期前半期每天的基础体温维持在较低水平,一般在36.5℃左右;排卵后因孕激素的致热作用,基础体温上升0.4~0.0.5℃,维持在37℃左右;至月经来潮前1~2 d或月经第1天,体温恢复原有的水平.因此,正常月经周期的基础体温呈双相曲线,说明有排卵;无排卵性月经周期,因缺乏孕激素,基础体温在周期中无明显升高现象,称单相曲线.
2.宫颈黏液检查 子宫颈内膜腺体分泌也受雌、孕激素的影响,呈明显的周期性变化.月经刚净,体内雌激素水平低,宫颈黏液分泌量少.随着雌激素的不断增高,宫颈黏分泌量增多.排卵前雌激素分泌达高峰,宫颈黏液稀、透明、状似蛋清,可拉成细丝在 10 cm以上不断;涂片干燥后出现羊齿植物叶状结晶.排卵后在孕激素作用下,宫颈黏液分泌减少,变黏稠混浊、延展性差,涂片中羊齿结晶消失而出现成排的椭圆体.
3.子宫内膜病理检查 为判断卵巢功能应在月经来潮前2~3 d或来潮 12 h内进行诊断性刮宫,如果为分泌期宫内膜说明有排卵.
4.垂体和卵巢激素测定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素.正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈动态变化.测定上述激素,可以了解卵巢功能.
(二)妊娠试验 　　妊娠后由囊胚滋养层细胞分泌的HCG可以从孕妇血、尿中测出.测定受　　检者体内有无HCG,称为妊娠试验.此试验除能确定是否妊娠外,对葡萄胎和绒毛膜癌的诊断也具有重要意义.
(三)宫颈刮片细胞学检查和宫颈活检
1.宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌的主要方法.如涂片中见到可疑癌细胞或癌细胞,必须进行宫颈活体组织检查.
2.宫颈活体组织检查 单点钳取法适用于典型病灶,钳取部位选择在病灶明显处,或在宫颈鳞一柱上皮交界处修点钳取多用于不典型病变,一般在宫颈的3在JJ2点处分别取材,供病理切片检查.疑有颈管内病变时,应以小刮匙刮取颈管组织送活检.
(四)诊断性刮宫　　刮取子宫内膜做病理检查以明确诊断.刮宫时要注意宫腔大小、形态、宫壁有无不平以及刮出物的量.如疑有癌变者.当刮出物经肉眼检查高度怀疑癌组织时,所取组织够病理检查即可,不用全面诊刮,以防癌细胞扩散及损伤子宫.疑有子宫内膜脱卸不全时,在月经期第5天刮宫;对不规则出血者,任何时候都可以刮取内膜.考虑子宫颈癌及子宫内膜癌时,为了解病灶的范围,应进行分段诊刮,先用小刮匙刮取颈管内组织,然后再刮取宫腔内膜,将标本分装送病理检查.
1.宫腔镜检查 是诊断子宫病变的重要方法之一,不但可直接窥视病灶的形态,还可作为取活检或诊刮的指示,对子宫内膜增生、息肉.部膜下肌瘤、内膜结核及早期内膜癌所致的出血,均有诊断价值.
2.腹腔镜检查 可直接观察病灶的形态和部位,必要时取活组织检查,对诊断有困难的盆腔炎症、肿瘤、异位妊娠及子宫内膜异位症等具有辅助诊断意义.
3.阴道镜检查 使用阴道镜检查宫颈病变,可以观察到肉眼看不到的宫颈表皮层较微小的变化,能发现与癌有关的异形上皮及异形血管,有助于早期发现癌变的所在,以便准确地选择可疑部位做活组织检查,是诊断早期宫颈癌的一种有力辅助方法.
4.超声检查 盆腔B型超声检查可了解子宫和卵巢的大小、形态及内部结构,对诊断子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤、早孕、异位妊娠及葡萄胎等有重要价值.
5.子宫输卵管碘油造影 可协助诊断截膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育器及生殖道结核等.
6.盆腔CT检查 特别对了解癌瘤在盆腔内转移情况有帮助.