面部蝶形红斑鉴别诊断

国际上应用较多的是美国风湿学会1982年提出的分类标准(下述标准一),国内多中心试用此标准,特异性为96.4%,敏感性为93.1%.我国于1982年由中华医学会风湿病学专题学术会议在北京制定SLE诊断(草案)标准(下述标准2),二个标准分列于下.
标准1:
1.面部蝶形红斑
2.盘状红斑狼疮
3.日光过敏
4.关节炎:不伴有畸形
5.胸膜炎、心包炎
6.癫痫或精神症状
7.口、鼻腔溃疡
8.尿蛋白0.5g/日以上或有细胞管型
9.抗DNA抗体,抗Sm抗体,LE细胞,梅毒生物学试验假阳性
10.抗核抗体阳性(荧光抗体法)
11.抗核性贫血,白细胞减少(4000/mm3以下),淋巴细胞减少(1500/mm3以下),血小板减少(10万/mm3以下)
以上11项中4项或以上阳性者确诊为SLE .
标准2:
①蝶形或盘形红斑.
②无畸形的关节炎或关节痛.
③脱发.
④雷诺氏现象和/或血管炎.
⑤口腔粘膜溃疡.
⑥浆膜炎.
⑦光过敏.
⑧神经精神症状.
①血沉增块(魏氏法>20/小时末).
②白细胞降低(溶血性贫血.
③蛋白尿(持续+或+以上者)和/或管型尿.
④高丙种球蛋白血症.
⑤狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性).
⑥抗核杭体阳性.
凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊.确诊前应注意排除其他结缔组织病,药物性狼疮症候群,结核病以及慢性活动性肝炎等.不足以上标准者为凝似病例,应进一步作如下实验室检查,满6项者可以
确诊:
进一步的实验检查项目:
1.抗DNA抗体阳性(同位素标记DNA放射免疫测定法,马疫锥虫涂片或短膜虫涂片免疫荧光测定法)
2.低补体血症和/或循环免疫复合物测定阳性(如PEG沉淀法),冷环蛋白侧定法,抗补体性测定法等物理及其他免疫化学、生物学方法) .
3.狼疮带试验阳性
4.肾活检阳性
5.Sm抗体阳性
临床表现不明显但实验室检查足以诊断系统性红斑狼疮者,可暂称为亚临床型系统性红斑狼疮.
注意事项:
系统性红斑狼疮患者合并肝损害时,要注意鉴别引起肝损害的原因.有些患者的肝功能异常并非直接因红斑狼疮本身所致.红斑狼疮本身及并发狼疮性肝炎可引起肝损害,但需排除病毒性肝炎、过量饮酒、应用肝毒性药物、胆道疾病等.此外,充血性心力衰竭、原发性胆汁性肝硬化等也可引起肝功能异常.首先,我国病毒性肝炎、尤其是乙型肝炎及其所致的相关疾病发病率较高,因此患者一定要检查有关的病毒性标志物,排除病毒性肝炎;再者,因饮酒过度而引起的酒精性肝炎也日趋增多;第三,药物性肝炎也是红斑狼疮患者常见的肝损害原因之一,尤其是由于红斑狼疮治疗过程中使用的药物而引起,包括某些消炎止痛药物,氨甲喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等;除此以外,还要排除其它引起肝功能异常的疾患,包括胆道以及胰腺疾病等.
临床检查
一、一般检查　病人常有贫血,白细胞和血小板减少,或表现为全血细胞减少,血沉异常增快.在SLE活动时,存在能破坏红细胞的自身抗体,造成红细胞和血红蛋白量下降.这时网织红细胞可以升高>5%,临床上病人可出现轻度黄疸.肾损害者有程度不等的尿检查异常,如蛋白尿、血尿.血浆蛋白测定可见球蛋白增高,特别在有肾变性肾炎时,白/球蛋白比例倒置,血胆固醇增高,严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高.作24小时尿蛋白的定量检查,若超过0.5克/日以上,则说明存在蛋白尿,反映了SLE累及肾脏.若尿液中反复出现红细胞、白细胞,在排除尿路感染,尿路结石以后,也应该考虑存在狼疮性肾炎的可能.
二、免疫学检查　血中存在多种自身抗体是其特点,抗核抗体(ANA)在病情活动时几乎100%阳性.阴性时更换检查方法可能出现阳性,抗核抗体阴性时不能完全排除本病,需结合临床和其他实验室检查资料综合分析.抗双链DNA(ds-DNA)抗体对诊断的特异性较高,但阳性率较低,为40-75%,与疾病活动和肾脏损害密切相关,抗体效价随病情缓解而下降,抗Sm抗体约在30%SLE中呈阳性反,因其特异性高,又称为本病的特异性抗体.对于不典型、轻型或早期病例,按SLE标准不足确诊者,若抗Sm抗体阳性,结合其他表现可确诊.
狼疮细胞为患者血中白细胞破坏后释放出核物质,与抗核抗体结合后在补体参予下,形成大块包涵体,为中性粒细胞吞噬而形成的细胞.其阳性率为60%左右.活动性病例血清补体C4、C3、CH50有明显下降,当合并狼疮肾炎的尤甚.血中循环免疫复合物可升高.
除上述自身抗体外,SLE患者血中还可检到多种其他自身抗体.
三、免疫病理学检查　肾穿刺之活体组织切片免疫荧光研究提示,免疫球蛋白主要是IgG、IgM伴补体沉积于SLE肾炎的肾中.沉积有三种类型即系膜、内皮下、上皮下.沉积沿肾小球基膜呈颗粒状.系膜型沉积在毛细血管袢之间呈不规则状、均匀链状或颗粒状.20-50%狼疮肾炎者在肾小管基膜和间质中有免疫复合体(IC),并伴显著间质纤维化和单核细胞浸润肾小管损伤.临床表现和尿液异常及肾活检异常之间不完全一致.皮肤狼疮带试验即应用免疫荧光法在患者皮肤的真皮和表皮结合部位,见到免疫球蛋白和IgG、IgM和补体沉积,呈粒状、球状或线状排列成黄绿色荧光带.正常皮肤暴露部,阳性率为50-70%,皮肤病损部可达90%以上,在非暴光部位出现阳性狼疮带试验者多系病情严重,或伴有肾炎、低补体血症及高DNA抗体水平者.
四、补体和蛋白质测定　
1、补体C3和CH50(总补体)测定,在SLE活动,狼疮性肾炎,溶血性贫血等急性症状出现时,C3和CH50的含量往往降低.这是由于大量补体成分参与了自身免疫反应,而机体一时还来不及制造补充,其中C3的灵敏性高于CH50.补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助,SLE患者经过治疗后血清中原来含量降低的补体逐步恢复正常,这说明该治疗是有效的.反之,如补体含量持续下降,则说明病情活动加重,需密切观察.
2、免疫球蛋白测定:主要测定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM.由于SLE免疫功能异常亢进产生大量自身抗体,使血清中免疫球蛋白增高,特别是IgG增高较为多见.
红斑狼疮资料库:北京中科同济医学研究院红斑狼疮研究防治中心应用新科研成果治疗红斑狼疮获得重大突破.
五、其他检查
约20-50%SLE患者类风湿因子阳性.15%患者梅毒血清反应呈假阳性.病情活动期C反应蛋白增加.31%患者血清中可测出冷球蛋白,冷球蛋白多是混合性,代表血中的免疫复合物,含IgG和补体C1、C3及IgM和/或IgA.