革兰阴性杆菌感染鉴别诊断

革兰阴性菌感染
常见有脑膜炎球菌,痢疾、伤寒、副伤寒、沙门、肉毒杆菌等,与医院内感染中常见的肠、克雷白、变形、绿脓杆菌以及其他少见的军团病菌和淋球菌等.
(一)流行性脑脊液髓膜炎(简称流脑)本病的病原菌是脑膜炎球菌,呈肾形,常成对排列.人是唯一传染源,特别是鼻咽部带菌患者,通过飞沫传播,人群中带菌率高低和本病流行有密切关系.脑膜炎球菌进入鼻咽部后在局部繁殖,当人抵抗力降低时病原菌就侵入血液发生败血症,部分病菌入脑膜引起发病.
潜伏期一般2～3天,以冬、春季见.起病急骤,主要是寒战、高热、头痛、恶心、呕吐.体检有皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑,及明显的脑膜刺激征.重症病人,病情凶险,除有抽搐、神志不清昏迷外,皮肤粘膜瘀斑融合成片,血压下降,多见死于脑疝或弥散性血管内凝血.
2.实验室检查
外周血白细胞及中性粒细胞明显升高,有核左移及中毒颗粒.脑脊液压力增高,白细胞增多,以多核为主,糖降低,蛋白明显增高.血及脑脊液培养可获脑膜炎球菌.但该菌对外界抵抗力弱,容易死亡,所以急诊腰穿后立即送脑脊液作培养,在作脑脊液常规检查的同时亦应涂片作革兰染色找细菌.目已有血清学检测抗原的方法,如免疫荧光法、乳胶凝集法、血凝抑制法及酶联免疫吸附法等,还有检测血清中特异抗体的方法.但些均不能取代细菌培养的结果.怀疑有DIC时要作血小板计、3P试验、凝血酶原活动度FDP等测定.
3.诊断
主要根据临床表现及脑脊液的检查.需要和其他化脓性脑膜炎鉴别,关键是找到革兰阴性双球菌.
4.治疗
(1)一般治疗:退热镇痉及补充血容量等,颅内压高者要给以吸氧及用20%甘露醇脱水降颅内压.
(2)抗生素:磺胺嘧啶(SD)及青霉素G是首选,前者可口服.SD2g即刻,以后1g每4～6h一次.如效果不好可改用青霉素G120万～240万u,溶于100ml液内每2～4h静滴.对青霉素过敏者可用氯霉素1～1.5g/d,分次溶于500ml液内静滴.亦可联合应用氨基糖甙类(庆大或丁胺卡那),亦可用头孢唑啉4～6g/d,分次静滴或加用庆大等.
(3)有代谢性酸中毒时可用5%碳酸氢钠100～200ml/次.
(4)中毒症状严重者可短期少量用激素,氢化考的松100mg加入液中静滴,或氟美松2～5mg静脉注射.
(5)有DIC时酌情用肝素及输新鲜血.
(二)淋病
是由革兰阴性淋球菌引起的一性传染病,淋球菌不能穿透鳞状上皮,但对柱状上皮亲和力.在男性尿道、前列腺,女性前庭大腺、尿道、宫颈等处均易被感染.
(三)细菌性痢疾
由痢疾杆菌引起,共分志贺、福氏、宋乃和鲍氏四群.国内以福氏痢疾杆菌多见,其次为宋乃.近年来由于大肠杆菌与痢疾杆菌之间通过噬菌体及质粒将耐药因子相互传递,痢疾杆菌抗药性日趋严重.痢疾终年均有发病,以夏、秋两季为多见.病人及肠道带菌者为传染源,通过进污染食物而感染.细菌进入胃肠道大部分被胃酸杀死,少数进入肠道,在机体防御功能低下时,痢疾杆菌在肠腔内繁殖,并侵入肠粘膜上皮而致病.痢疾杆菌有内毒素,经吸收入体内引起发冷、发热等毒血症症状;又能产生肠毒素,引起腹泻.
潜伏期为数小时～2天,一般起病急,有发热、腹痛、恶心、呕吐.典型痢疾有里急后重、排脓血便.腹泻次数多量大者往往中毒症状轻,而无腹泻者症状较重,有时可合并感染性休克等.体检腹软,仅左下腹有轻压痛,肠鸣活跃;重症者有休克低血压,四肢湿冷,皮肤花斑,呼吸急促,唇发绀或神志不清等.
血白细胞和中性粒细胞明显升高,大便常规红、白细胞满视野,大便培养有痢疾杆菌.乙状结肠镜检查可见粘膜充血、水肿,有大量脓性渗出物及多浅表小溃疡.
根据发病季节,有发热、腹痛、腹泻、里急后重和脓血便者不难诊断.需和阿米巴痢疾鉴别.另外在中毒性痢疾无腹泻时要注意和流行性乙型脑炎、脑型疟疾相鉴别.
轻型菌痢可以口服黄连素0.3g,3次/d,或TMPco2片,2次/d,疗程为7～10天.服药3天后效果不好可换其他抗生素.也可根据大便培养所得细菌的药敏试验来换.近年来已广泛用氟哌酸0.2g,3次/d.
重症菌痢需输液,补充血容量,纠正电解质紊乱;抗生素应联合应用,并静脉给药,可选氨苄或氧哌嗪青霉素加上庆大或丁胺卡那,如对青霉素过敏可用氯霉素或头孢唑啉、头孢哌酮素加上一种氨基糖甙类.
(四)霍乱
是由革兰阴性弧菌引起的,分古典霍乱弧菌和ELTor弧菌,以后者多见.病人和带菌者(健康者,潜伏期及恢复期病人)为传染源.本病主要通过污染水源传播,可引起暴发流行.近年来由于防疫措施和疫苗的应用,发病率已显著减少.但由于国际间交往频繁,仍有可能由国外再输入,因此仍需警惕.霍乱弧菌经口侵入人体,通过胃到达小肠,在碱性环境迅速繁殖,并产生大量肠毒素,肠毒素刺激肠壁上皮细胞的cAMP,使肠液分泌亢进导致腹泻.
潜伏期1～3天,无症状的隐性感染占75%.典型病例可分三期①吐泻期:绝大多数病人急起病,有剧烈呕吐及腹泻,大便呈米泔水样,亦有呈洗肉水样.②脱水期:由于频繁的吐、泻短期内丢失大量水和电解质,病人表现口渴唇干,眼窝内陷,皮肤失去弹性,血压下降,尿少或尿闭.③恢复期:经积极输液及补电解质,病人吐、泻停止,症状逐渐消失而恢复正常;亦有在恢复期反出现发热等,历2～3天自行好转.并发症以肾功能衰弱较多见.
取大便作悬滴法检查,如见到快速运动的细菌,可被特异抗血清所抑制,一般在2～5min内即可作出诊断,但确诊仍需作便培养.周围血白细胞及血色素可因脱水血浓缩而升高.
除流行病史及临床表现外,大便悬滴试验和培养有助确诊.临床需和食物中毒、菌痢相鉴别.
(1)主要是输液及补充电解质.轻及中度病人可口服补液(每1000ml内含葡萄糖20g,NaCl3.5g,NaHCO3 2.5g和KCl 1.5g),少量多次服用,补液速度可根据吐泻丢失量来计算.严重者需内静脉导管补液,这类病人血管常不易找到,可经股静脉或锁骨下静脉插管输液,速度依病人脱水的情况而定,每分钟可输入50～100ml.至血压上升,脉搏有力再减慢速度.
(2)抗生素可口服四环素0.5g,4次/d,连用3天.亦可由静脉滴注1g/d,其他强力霉素或TMPco亦有效.
(3)由于我国目前本病已很少,一旦发现除积极治疗外,还需进行隔离及上报,目的是控制病的传播.
(五)伤寒与副伤寒
由伤寒杆菌及副伤寒甲、乙、丙四种沙门菌所致的急性传染病.以伤寒杆菌发病率较高,副伤寒甲次之.伤寒与副伤寒的病理变化和临床症状很相似,难以鉴别,主要靠细菌培养及血清学来区别之.病人和带菌者是传染源.含伤寒杆菌的粪便污染水源或食物,可以造成流行.细菌经口进入人体,部分未被胃酸杀死者进入小肠,在肠粘膜和肠系膜淋巴结内生长繁殖.伤寒杆菌(或副伤寒杆菌)及其毒素经淋巴管侵入血循环,引起第一次短暂的菌血症,病人出现临床症状.其后细菌被肝、脾、骨髓、淋巴结内网状内皮细胞吞噬,并在其内繁殖后再次侵入血循环,造成第二次较长的菌血症.此时临床中毒症状加重,大量伤寒杆菌随胆汁排至小肠,又可再进入肠淋巴组织形成肝肠循环.肠壁淋巴组织病变加重,可发生溃疡、出血及穿孔等并发症.
潜伏期7～14天,症状可分四期
①初期:起病缓慢,主要有发热、头痛、乏力、体温逐渐升高,可见玫瑰疹,脾大和相对缓脉.
②极期:在发病第2周体温呈稽留热或弛张热,有神志淡漠、听力减退、嗜睡或谵妄,检查舌苔厚腻、腹胀、肝脾肿大,和相对缓脉.
③缓解期:为病程第3～4周,少数中毒症状重,继续高热,出现肠出血或肠穿孔.大部分患者体温逐渐下降,症状好转.
④恢复期:体温正常,出汗多,食欲亦渐好转.目前我国伤寒常不典型,临床表现中毒症状轻,相对缓脉和玫瑰疹亦少见,可能和病初期用抗生素有关.伤寒有复发和再燃,复发是指体温恢复正常后,潜伏在体内的伤寒杆菌,再次繁殖而发病.复发的原因不太清楚,可能与机体免疫功能不正常有关.再燃是指体温下降但未达正常而又上升者.伤寒还可引起中毒性心肌炎、中毒性肝炎或脱髓鞘脑病、免疫复合性肾炎等.
血白细胞正常或降低,嗜酸粒细胞减少或消失,尿有少许蛋白及管型.血培养在第1周末阳性率最高,最好在用抗生素前取血送培养,尿及粪的培养以病程第3～4周阳性机会多.血肥达反应菌体“O"抗体≥1:160(微滴法)有诊断意义;鞭毛“H"抗体滴度可受过去感染过伤寒或注射过预防接种等影响,仅供参考.
典型的伤寒诊断不难,但对一些不典型或轻型伤寒有时需依赖血清学及血培养结果帮助诊断.
除了一般支持疗法包括降温、镇痉和输液外,抗生素方面首选仍为氯霉素1～1.5g/d,分次静脉滴注,体温正常后减量,疗程10天左右.如白细胞过低的病人可选用氨苄青霉素4～6g/d,分次静脉滴注.亦可口服TMPco及氨基糖甙类如庆大或丁胺卡那肌注,其他的氮脒青霉素0.4g,3次/d口服,氟哌酸0.2～0.4g,3次/d口服.带菌者可用口服TMPco,羟氨苄青霉素或氟哌酸等治疗之.
5.预防
病人的粪便要用20%漂白粉消毒处理后再倒入化粪池.接触病人后要注意双手的消毒,可在0.2%过氧乙酸中浸泡1min.对从事饮食行业人员要定期作粪便培养,以早期检出带菌者.对外出旅行或去有伤寒发病的疫区,最好接种疫苗3次(0.5,1.0,1.0ml皮下),每次间隔7～10天,以后每隔2～3年加强一次.
(六)沙门菌感染
是指非伤寒杆菌的沙门菌感染,如鼠伤寒沙门菌、肠炎杆菌和猪霍乱杆菌等.主要传染源是家畜、家禽及鼠,也存在在蛋类.由于沙门菌在含盐量高达10%～15%的肉类中仍能生存数月之久,故进食腌制的污染肉类也能得病.此外,水源污染可造成流行.共进同一污染食物并非都发病,取决于机体情况,免疫力差的,感染量多的易发病.沙门菌在食物中繁殖产生大量内毒素是致病的重要条件.
分两个类型
(1)急性胃肠炎型:潜伏期可短至进食后数小时,亦称食物中毒型.起病急,有发冷、发热、头痛、全身酸痛、呕吐、腹泻.大便次数多为水样便,有时出现脱水及电解质紊乱,轻的病例病程2～4天,重者可持续1周以上.
(2)伤寒型:潜伏期长同伤寒,其他发热、腹胀、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞低等均类似伤寒.
血白细胞低,血、便、呕吐物细菌培养可发现沙门菌.
要注意和其他食物中毒,伤寒、副伤寒相鉴别,关键是本病有进污染食物史,或有多数人发病的流行病史.
急性胃肠炎型予输液纠正电解质紊乱,可以口服TMPco,羟氨苄青霉素,氟哌酸或氟啶酸,稍重可给以氨苄青霉素4～6g/d,分次静脉滴注,亦可用氯霉素等.
5.伤寒型治疗同伤寒.
(七)军团菌病(Legionella) 由嗜肺军团杆菌引起.1976年美国退伍军人组织在费城旅馆召开第58届年会,与会者中暴发了一次肺炎流行,共149人发病,与该旅馆有过接触的人员中同一时间内有72人发病,221例中死亡34例.经6个月的调查研究证实,此次流行是该旅馆的冷却塔水源有关,从水中分离出大量革兰阴性杆菌,细菌通过空调浮游在大厅的气流中,易感者吸入而患病.该菌被命名为嗜肺军团菌,至今已知有12个血清型.庞提亚克(Pontiac)热是1968年7～8月,在密执安州庞提亚克市卫生暑办公楼内发生一次不明原因的病,累及144人,特点是发热、头痛、肌肉痛、腹泻及呕吐,无死亡,以后称之为庞提阿克热.这次流行收集的血清经回顾性检测发现嗜肺军团病菌抗体滴度升高,从而证明军团病和庞提阿克热是同种病原所致的两种不同临床表现,统称之谓军团病杆菌感染.
庞提阿克热潜伏期为1～2天,有发热、头痛、肌痛、腹泻及呕吐等.军团病菌肺炎潜伏期为2～10天,有发热、气短、呼吸困难、咳嗽,肺部有湿?音,胸片肺有实变.有时很像流感、胃肠炎或脑膜脑炎等.个别严重者可有休克、昏迷.
血白细胞正常或升高,分类以中性粒细胞为主.尿中可有少量蛋白质和红细胞.血清间接荧光抗体的检测恢复期较病初期抗体滴度增加≥4倍,亦有用酶免疫吸附法检测抗体.亦可从痰涂片用直接荧光检查抗原,或从气管吸出物培养分离出军团病菌.
临床诊断比较困难,因仅靠临床表现难以与其他病原菌所引起的肺部感染相区别,而庞提阿克热又颇像流感.因此确诊必须有血清学或病原学的分离才行.
军团病杆菌大多可产生β-内酰胺酶,对青霉素及头孢菌素类效果差,最好首选红霉素1.2～1.8g/d,分次静脉滴注.或口服利福平450～600mg/d.亦有用庆大霉素者.
(八)肉毒杆菌中毒 肉毒杆菌是一种厌氧的革兰阴性杆菌,生存在自然界的土壤中或家畜的粪便中,共分7型(A,B,C,D,E,F,G).我国以A型和B型为主,多见于新疆、西藏和青海地区.致病主要是其外毒素.在污染的腊肠、罐头、腌鱼中,细菌在厌氧环境中繁殖,产生大量外毒素.外毒素毒力强,1μg就能使人致死.进食后外毒素不能被胃酸和消化酶破坏,经肠粘膜吸收入血,进入神经系统,主要作用于横纹肌的神经肌肉连接处.阻滞神经的传导,而出现症状.少数可由伤口污染肉毒杆菌引起发病.
潜伏期18～36h,长者8～14天.和进入毒素量成反比.典型的症状是头痛、乏力、头晕、视力障碍.发病1～2天内出现神经系统瘫痪现象,首先出现眼睑瘫痪,视力模糊,也有眼睑下垂,吞咽困难,饮水呛咳等.个别有胃肠炎症状,表现有恶心、呕吐和腹泻.
病人呕吐物或粪便在厌氧的条件下培养分离出肉毒杆菌,亦可从呕吐物、污染的食物或伤口分泌物中检测毒素.
根据集体或一家同食污染食物均发病,有视力障碍,个别有呼吸肌麻痹,以及实验室检查可作出诊断.需与其他食物中毒、神经系统疾病相鉴别.由于伤口感染引起的应与破伤风等区别之.
用特异的抗毒素,A型、B型或E型,各型分别注射4万～10万u,在皮试阴性后肌肉和静脉各用一半,必要时6h后可再重复1次.
对进食不久者应用5%碳酸氢钠或1:4000高锰酸钾洗胃,因为外毒素在碱性溶液中易被破坏,在氧化剂作用下毒力减弱.亦可用硫酸镁等导泻.
对有呼吸困难,咽喉或呼吸肌麻痹者不可考虑气管切开术,可用盐酸胍促进瘫痪神经的恢复.
(九)革兰阴性杆菌败血症
以大肠、克雷白、变形和绿脓杆菌多见,常发生在机体免疫功能低下的、住院日期长的患者,在医院内感染中病死率较高.美国每年平均有4千万人住院,院内感染占5%～10%,平均200万～400万病人.住院前无感染,亦非潜伏期,住院后48h后发生了感染,称之为医院内感染.如从一个医院转至另一医院,则以两者住院时间相加,超过48h计算.院内感染的发生直接和住院日期有关,住院时间长发病率高.不管控制院内感染措施如何严格,感染仍有发生,因为有些细菌是内在的,特别是有原发病和免疫功能低下者.