高热不退检查

(一)病史询问要点
详细询问病史,要注意:
1. 诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;1个月内有无血吸虫病疫水接触史.皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索.有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等.
2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑.
3. 体温升降方式:
骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时.
4. 伴随症状
(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症.
(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染.
(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等.
(4)伴腹痛、恶心、呕吐者,见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等.
(5)伴头痛者,见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等.
(6)伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等.
(7)全身关节痛,见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等.
(8)伴神经障碍者,见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等.
(9)发热伴明显中毒症状见于严重感染,尤其是败血症.
(10)是否伴有皮疹及出疹时间:发热1日出现皮疹见于水痘;2日出现皮疹,见于猩红热;3日出现皮疹,见于天花;4日出现皮疹,见于麻疹;5日出现皮疹见于斑疹伤寒;6日出现皮疹见于伤寒.
(二)、体格检查
应做全面的体格检查,但应注意:
1. 一般状况及全身皮肤黏膜检查,注意全身营养状况.恶病质提示重症结核、恶性肿瘤.注意有无皮疹及皮疹类型:斑疹见于丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮(SLE);环形红斑见于风湿热;丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热;玫瑰疹见于伤寒和副伤寒.睑结膜及皮肤少许淤点,指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的osler小结见于感染性心内膜炎.软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点,见于流行性出血热.皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病.大片淤斑提示弥散性血管内凝血;有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症.　　2. 注意全身淋巴结有无肿大.局部淋巴结肿大,质软,有压痛,考虑相应引流区域有炎症.局部淋巴结肿大,质硬,无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤.全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等.
3. 头颈部检查:结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上附有黄白色渗出物,考虑化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿压痛为乳突炎;颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎;甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象.
4. 心脏情况:心脏扩大,新出现收缩期杂音提示风湿热.原有心脏瓣膜病,杂音性质发生改变,要考虑感染性心内膜炎.
5. 肺部检查:一侧肺局限性浊音,语颤增强,有湿罗音,提示大叶性肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿罗音,见于支气管扩张伴继发性感染,;一侧肺下部叩诊呈浊音,呼吸音、语颤减低,提示胸腔积液.
6. 腹部检查:胆囊点压痛,Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染,提示为胆囊炎、胆石症发热.中上腹明显压痛,肋腹部皮肤灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Gullen征),见于出血坏死性胰腺炎.右下腹或全腹压痛,有时伴腹块,腹壁或会阴部有瘘管,全身营养差,考虑克罗恩病(Crohn病).肝肿大,质硬,表面有结节或巨块,提示肝癌发热.肝脾同时肿大,可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等.季肋点压痛,肾区叩击痛,提示上尿路感染.
7. 四肢及神经系统检查:杵状指伴发热,见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎.关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎.克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染.
(三)、实验室检查
因发热的病因很多,应根据病因做针对性检查,但应作下列常规检查:
1. 血常规、尿常规、粪常规.中性粒细胞增加伴发热,常见于细菌感染、大出血、组织损伤后;中性粒细胞减少,见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等.嗜酸性粒细胞增加,常见于药物热、血清病;嗜酸性粒细胞减少见于伤寒.高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性贫血、急性非白血性白血病.
2. 寒战高热时应作血培养,血涂片检查.血涂片检查:对诊断疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助.
3. 高热超过1周,应作肥达反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验.
4. 怀疑呼吸系统疾病,应做胸部透视或胸部X线检查,做痰培养,痰涂片检查.
5. 怀疑肝脏疾病,应做肝功能及腹部B超检查.
6. 有出血倾向,应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等.
7. 怀疑泌尿系统感染,应做尿培养.
8. 有关节痛者,应做抗链球菌溶血素“O"试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫球蛋白等检测.
9. 高热原因未明,用抗生素无效者,有必要做淋巴结活检,骨髓活检.
10. 血清学检查:肥达反应阳性,见于伤寒、副伤寒;外斐反应阳性,考虑斑疹伤寒;布氏杆菌凝集试验阳性,考虑布氏杆菌病;嗜酸性凝集试验阳性,考虑传染性单核细胞增多症;冷凝集试验阳性,考虑支原体肺炎等.