前臂外侧和手指触电样疼痛鉴别诊断

颈脊神经共有8对,并支配不同部位,因此当其受累时,视受累部位不同而症状的分布与差异较大.在临床上,以颈5～8脊神经根受累较多,故以此为重点对易混淆的伤患提出鉴别.　　
1.尺神经炎　　
(1)概述:尺神经由颈7、8和胸1脊神经参与组成.本病以高龄及肘部陈旧性损伤者为多见,其中伴有肘关节外翻畸形者发病率更高.本病易与颈8脊神经受累者相混淆(图4).　　 　　
(2)鉴别要点:　　
①肘后尺神经沟压痛:位于肘关节后内侧的尺神经沟处多有较明显的压痛,且可触及条索状的变性的尺神经.　　
②感觉障碍:其感觉障碍分布区较第8颈神经分布区为小,前臂尺侧多不波及.　　
③对手部内在肌的影响:尺神经严重受累时,常呈典型的“爪形手"(图5);腕部尺神经管的Tinel征多为阳性(图6).主要是因为骨间肌受累,使掌指关节过伸及指间关节屈曲所致,尤以环指及小指为明显.　　 　　 　　
④影像学改变:可参考X线平片(尺神经炎患者的颈部X线片多属阴性,但肘关节部X线片,尤其是伴有畸形者可能有阳性所见)、病史及既往史等.　　
2.正中神经受损　　
(1)概述:正中神经由颈7和胸1脊神经参与构成,其受损多因外伤或纤维管道受卡压所致,前一种因素在外伤当时即可诊断,勿需鉴别,而后者则易与第7颈脊神经根受压者相混淆,需认真鉴别.　　
①感觉障碍:如图7所示,其感觉障碍分布区主要为背侧指端及拇、示、中指掌侧处,而前臂部则多不波及.　　 　　
②肌力改变:手部肌力减弱,外观呈“猿手"畸形,主要是因大鱼际肌萎缩所致(图8).　　 　　
③自主神经症状:因正中神经中混有大量交感神经纤维,因此手部的血管、毛囊等多处于异常状态,表现为潮红、多汗等,且其疼痛常呈烧灼样痛.　　
④反射:多无影响;但当颈7脊神经受累时,肱三头肌反射可减弱或消失.　　
3.桡神经受损　　
(1)概述:桡神经系由颈5～7和胸1脊神经所组成.它在上臂位于肱骨干桡神经沟内,紧贴骨面走行,易因肱骨干骨折而受累.外伤所致的桡神经损伤易于鉴别,如系纤维粘连、局部卡压等因素所致者,则需与第6颈脊神经受累相区别.　　
(2)鉴别要点　　
①垂腕征:为桡神经受损所特有的症状,主要因腕伸肌及指伸肌失去支配所致.高位桡神经受累者,伸肘功能亦受影响.　　
②感觉障碍:如图9所示.其与第6颈神经受累不同的是,感觉障碍区主要为除指端以外的手背侧(拇指、食指、中指)及前臂背侧,而拇指和食指掌侧不应有障碍.　　 　　
③反射改变:多无明显影响.而颈6脊神经受累者则肱二头肌与肱三头肌反射均减弱或消失(早期亢进).　　
④其他:尚可参考病史、局部检查及X线平片所见等.　　
4.胸腔出口综合征　　
(1)概述:胸腔出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS),又称胸腔出口狭窄症,在临床上较为多见,可直接压迫臂丛下干,或是由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使颈脊神经前支受累,以致引起上肢症状,多以感觉障碍为主,并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等.本病主要包括以下三种类型,即前斜角肌症候群、颈肋(或第7颈椎横突过长)综合征和肋锁综合征.此三者虽有区别,但均具有相似的特点,并以此与神经根型颈椎病相鉴别.　　
①臂丛神经受累:主要为臂丛的下干,临床常表现为:自上臂尺侧向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍,以及尺侧腕屈肌、指浅屈肌和骨间肌受累(图10).　　 　　
②胸腔出口局部体征:患侧锁骨上窝处多呈饱满状,检查时可触及条索状的前斜角肌或骨性颈肋,用拇指向深部加压时(或让患者做深吸气运动),可诱发或加剧症状.　　
③Adson征:多属阳性.即让患者端坐,头略向后仰,深吸气后屏住呼吸,将头转向患侧.检查者一手抵住患者下颌,略给阻力.另一手摸着患侧桡动脉,如脉搏减弱或消失,则为阳性.此为本病的特殊试验.　　
④其他:包括影像学改变等.本病时,X线平片多有阳性所见,必要时做CT或MRI检查等,均有助于二者的鉴别.此外,本病压颈试验阴性,棘突及颈椎旁多无压痛及其他体征,因此,二者不难鉴别.　　
5.腕管症候群　　
(1)概述:腕管症候群主要系正中神经通过腕管时受压所致,在临床上亦较多见,尤以中、老年人及腕部外伤后者多发.　　
①手腕中部加压试验:即检查者用手压迫或用中指叩击患者手腕(掌侧)中部,相当于腕横韧带的近侧端处,如出现拇指、食指、中指麻木或刺痛时,即属阳性,具有诊断意义(图11).　　 　　
②腕背伸试验:即让患者将患侧腕关节向背侧伸展,持续0.5～1min,如出现拇、示、中指麻木或刺痛症状,即属阳性,亦具有诊断意义.　　
③封闭试验:用1%普鲁卡因1～2ml对腕部痛点局部封闭,如有效,则属阳性.　　
④其他:本病时具有远位正中神经末梢的感觉障碍症状(表现为拇指、食指、中指指端麻木、感觉过敏或刺痛),颈部X线片无相应的改变,神经根型颈椎病诸试验均属阴性,必要时可参考MRI检查结果等.　　
6.肩关节周围炎及其他肩部疾患　　
(1)肩关节周围炎:不仅需与颈型颈椎病鉴别,亦应与神经根型颈椎病相区别.除前节中所述的特点外,本病不具有脊神经的根性症状,故易鉴别.但应注意,在临床上可遇到某些颈椎病病例同时伴有肩关节周围炎症状者,在治疗后(例如牵引或手术疗法),其肩部症状可随颈椎病的其他症状一并消失,此主要是由于颈5～7脊神经受累后通过腋神经波及肩部所致.　　
(2)其他肩部疾患:包括肩关节撞击症、肩袖病变、肩关节退变及肩关节不稳症等,均应与神经根型颈椎病相鉴别.主要依据临床检查及影像学结果,一般不难鉴别.对个别确诊困难者,可通过封闭疗法判定.　　
7.椎管及根管处肿瘤
凡侵及脊神经根部及其附近的肿瘤,包括硬膜囊侧方、根管及其相邻组织(以骨组织为主)的肿瘤,均可引起根性痛.其中以转移性者为多见.且可同时波及脊神经根与颈丛或臂丛,引起形形色色的根性或丛性症状.因此,除常规对锁骨上窝及颈肩部进行视诊与触诊检查外,对有异样感者应以肩颈部为中心行X线、CT及MRI检查,以防漏诊或误诊.　　
8.其他 除以上伤患外,尚应注意与周围神经炎、脊髓空洞症、风湿病、网球肘(肱骨外上髁炎)、肱二头肌腱鞘炎及心绞痛等疾患相鉴别. 　　
1 .颈肩和上肢疼痛、麻木.颈椎间盘向侧后方突出,钩椎关节增生、肥大,刺激和压迫颈神经根,使颈后部和肩背部及上肢出现疼痛、麻木,轻者仅表现为隐痛、麻木及酸软不适;重者为阵发性剧烈疼痛,沿神经根分布向前臂和手指放散,伴有触电样麻刺感.咳嗽、排便及用力时症状加重.同时常有上肢肌力下降,手指运动欠灵活等症状.　　
2 .检查时可见颈部肌肉紧张,患侧肩关节前屈、后伸、外展均有不同程度的受限,颈椎棘突、椎旁、冈上窝及肩脾区有压痛.上肢牵拉试验阳性:术者站在患侧,一手扶患侧颈部,另一手握患侧腕部,向相反方向牵拉.此时因臂丛神经被牵张,刺激受压的神经根而出现放射痛.压顶试验阳性:患者取坐位,头后仰并偏向患侧,术者用手掌在其头顶加压,此时出现颈痛,并向患手放射.上肢可有轻度肌萎缩,手握力减弱,前臂和手感觉减退,肱二头肌反射、挠骨膜反射减弱.　　
3 . X 线平片显示颈椎生理曲线消失,颈椎变直,椎间隙变窄,椎体前、后缘骨质增生,钩椎关节增生,相应椎间孔变小、变形.CT 或磁共振(MRI )显示椎间盘变性、突出,椎管狭窄,硬膜囊及神经根受压.