小儿曳足而行检查

(3)疼痛和压痛:一般发病隐渐,最早出现的髋部疼痛比较轻微,活动加重,休息后减轻,往往伴有患侧下肢的无力或沉重感.偶有少数病人发病急骤,髋部疼痛比较剧烈.儿童对疼痛的定位能力较差,往往陈诉疼痛在膝关节,较少在髋关节.有时夜间啼哭不绝,甚至不敢平卧睡觉.有经验的医生,这时压迫股骨头和股骨颈,则可伴有局部的局限性疼痛.　　以后,这种活动则重,休息则轻的疼痛特点可以反复出现,但间歇期逐渐缩短,并发展为持续性疼痛.由于关节内软骨遭到破坏,病灶的脓汁直接进入关节腔,过度膨胀而引起剧痛,常使用哌替啶(杜冷丁,dolamin)类药物予以缓解之.这时疼痛多固定在患髋,病人不敢翻身或拒绝搬动.整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高.　　当病变延为静止,好转期,或由于脓肿破溃后关节内压力减低,疼痛逐渐减轻甚至完全消失.
(4)跛行:轻微跛行多与疼痛同时发生,或者是其家长仔细观察而发现.早期患病小儿有曳足而行,常常绊倒.疲劳之后即开始跛行,尤其在傍晚.经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失.这时往往被误认为“扭伤"而不大引起重视.在成人,最早的症状大多是感到下肢酸困无力.当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行.以后随着病情的发展,跛行逐渐加重,甚至完全失去行走能力.单纯骨结核病人跛行较轻,单纯滑膜结核者稍重,全关节结核者跛行最重.
(5)肌肉萎缩:患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征.由于肌肉营养不良和失用性萎缩,使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低,逐渐转为肌肉的体积缩小.早期通过测量可以发现,较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦,尤其是股四头肌.这时臀肌的萎缩也较明显,患侧臀部消瘦,臀沟展平和下垂.患肢皮下组织增厚,皮肤皱纹增厚的症状,也具有一定的意义.髋关节结核后期,下肢各部位大腿、小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍.
(6)肿胀、脓肿或窦道形成:早期病人有关节之肿胀,但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉.如果髋部出现了较为明显的肿胀时,则证明结核性炎症的变化显著增剧.这种肿胀与其说是由于渗出引起,不如说主要是由于关节囊增厚和关节周围的软组织水肿之故.因此,这时行关节囊穿刺抽吸时,可能一无所获.当然在某种情况下(如并有混合感染等)也可能由于脓肿所致.　　这种肿胀的早期特征是腹股沟部皱褶逐渐消失,以后大腿上段呈纺锤状而引人注目,若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚.当关节显著肿胀时,皮肤颜色亦有变化、或者苍白,或者青紫而伴表浅静脉曲张.有时出现皮色发红而紧张,局部温度增高以及压痛增剧.这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成.据统计,髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1～2倍.髋部脓肿或呈不规则的隆起,或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感.脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方,大腿的前外侧.发生在臀部,以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见.某些病例在同侧髂窝深处可以扪及脓肿块.
由脓肿形成窦道,开口可在不同部位,有时离关节很远.如果病变在进行中窦道口可长期不闭合,或闭合后再发生.窦道有的呈单一管状,有的则呈“串鼠洞"样,分枝而又有交通,但是,其开口多为一处.久病者疤痕累累,色素沉着.　
由脓肿经窦道排出的脓汁特点,就是所谓“淘米泔"样,稀薄而灰白,时常混有干酪样物质或者死骨片.当存在混合感染时,可排出较黏稠的脓汁,若为腐败菌感染时则臭味很大.　
(7)髋关节活动受限:最早表现为某种活动稍受限,因此在检查时要与健侧比较.常见的是外展和过伸活动受限,这只有在临床检查时被发现.
对于髋关节结核来说X线检查甚为重要,尤其是早期诊断.有些患儿就在其家长述说有“跛行"或“爱跌跤"时拍片即可获得阳性结果.但必须是两侧髋关节进行对比,仔细阅片,才能发现轻微的病理改变.　　
(1)单纯滑膜型结核:　　
①患侧骨盆前倾较多,所以患侧闭孔变小.　　
②患侧髋臼与股骨头骨质疏松,骨小梁变细,骨皮质变薄.儿童的骨质疏松较为均匀,成人则阴影浓浅不一致.有时,在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变.　　
(2)单纯骨结核:由于髋关节的位置比较深在,其局部解剖关系也较复杂,所以其较早期的骨改变不易被发现,特别是那些较小的病灶.在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含死骨的陈旧病灶,尤其是病灶位于边缘的时候更为明显.实际经过是,先是一个局限性的骨质疏松区,以后逐渐边缘增厚,硬化以至死骨出现.据报告,髋臼病灶主要是在髋骨内,大多数还在正中部,外侧和内侧比较少见.正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群.这类病灶最常见,且最容易破入到关节.股骨颈病灶约占所有病灶的30%;股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%～10%.有时在无明显的临床症状下.X线检查也常可意外地发现病灶区.所以,真正的发病率可能较临床统计数字偏高.
这时常合并病理性脱位或畸形,有的甚至股骨头、颈消失,有的形成骨性或纤维性强直,有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象.晚期静止阶段,骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓,尤其是髋臼部位.逐渐则是骨质疏松现象减轻,骨质边缘硬化加重,但残留之骨破坏区更加显著了.
这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复.详细了解病史.首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他疾病的关系、有无结核病接触史等.然后了解其并发症及以往的就医经过和诊断治疗结果.这些资料将为你的正确诊断奠定基础.