近迫性昏迷原因

1.病因:引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他 弥漫性肝病的终末期,而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见,约占70%.诱发肝性脑病的因素很多,如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水,使用 安眠、镇静、麻醉药,便秘、尿毒症、感染或手术创伤等.这些因素大体都是通过:
①使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应.
②提高脑组织对各种毒性物 质的敏感性.
③增加血-脑脊液屏障的通透性而诱发脑病.　　
2.发病机制:肝性脑病的发病机制迄今尚未完全阐明,在长期的基础研究和临床实践中,人们发现主要由于肝细胞功能的衰竭,蛋白质、氨基酸、糖和脂肪等物质代谢障碍,产生的有毒物质聚积体内,以及肝脏对毒性物质的解毒作用降低等因素的影响,使体内有毒物质通过血-脑脊液屏障,影响中枢神经系统功能,严重抑制脑组织的正常生理活动,而发生脑病征象.其主要发病机制有以下几种学说:　　
⑴氨中毒学说:然而肝性脑病并不能完全由氨中毒学说进行解释,有些肝性脑病病人血氨不高,作者经过测定也发现部分病人血氨正常,给予支链氨基酸等治疗可使部分病人肝性脑病好转,证实了此现象.且血氨升高的程度也并不与肝性脑病的程度相关.用降低血氨的治疗也不一定有效.在暴发性肝衰竭病人多数血氨并不高, 而肝硬化病人血氨升高也并无明显神经精神异常.血清氨的测定也并不能代表细胞内氨的浓度,特别是不能代表脑神经细胞内氨的浓度.因此,目前多数学者认为血氨升高并不是引起肝性脑病的惟一因素.然而近年通过正电子发射X线断层照相术(PET)研究发现慢性门体分流性脑病患者脑氨代谢率升高,氨从血中转移至脑中十分容易,因此认为即使血氨正常也会发生脑功能障碍.　　
⑵假性神经递质学说:20世纪70年代初,美国学者Fischer提出了该学说,认为是由于中枢神经系统神经纤维间兴奋的传导过程中,由于假神经递质的参与,干扰了正常神经介质,使神经兴奋性不能传递到下一个神经元,从而出现意识障碍,即胺递质紊乱.　
⑶氨基酸比例失衡学说:肝脏是体内分解和转化各种氨基酸的重要器官,除支链氨基酸(Branched chain amino acid,BCAA,包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)由骨骼肌和脂肪组织代谢外,几乎所有必需氨基酸都由肝脏代谢.正常情况下血浆支链/芳香族氨基酸之比为3～3.5:1.　　
⑷γ-氨基丁酸学说:1982年以来,Schafer及Jones等学者,根据肝性脑病时血中γ-氨基丁酸(GABA)浓度升高,通过血-脑脊液屏障增加,以及神经元细胞膜表面受体的变化提出了本学说.　　
⑸其他因素:
①硫醇类:含硫基氨基酸(蛋氨酸、胱氨酸等)在结肠内受细菌作用经脱氨基及脱羧基而生成硫醇、甲基硫醇、二甲基硫化物、乙硫醇等.当肝功能衰竭或经门体分流时,潴留于体循环血中.
②短链脂肪酸:脂肪酸多来自肠道,由食物中的脂肪(如三酰甘油)分解,或由氨基酸及糖类经细菌的作用产生,经门静脉 入血.
③谷氨酰胺和α-酮戊二酸:谷氨酸是脑内含量最多的一种神经递质,存在于神经元细胞的胞质内,是神经细胞的主要兴奋性递质.
④其他:低血糖;微循环 障碍;水、电解质及酸碱平衡紊乱;内毒素、IL-1、IL-6和TNF.　
⑹神经毒物的协同学说:综合上述,肝性脑病确切发病机制迄今尚未完全阐明,虽已发现上述不少因素与肝性脑病的发生有关,但任何一种学说或因素均不能完全解释肝性脑病的发病过程及临床表现,因此,Zieve提出肝性脑病的发生是由于人体两类物质或因子相互作用、综合平衡的结果,即神经毒物的协同学说.
另外,GABA/BZ抑制性神经递质激活理论,认为抑制性神经递质互相作用、互相影响,共同加重昏迷.