右心室流出道鉴别诊断

右心室流出道易混淆的症状
胸部X线检查:典型四联症病例显示心脏不增大,肺野异常清晰,血管影纹稀少.肺动脉总干较小者,心脏左缘平坦或凹陷.如第3心室较大则心脏左缘肺动脉段突出.由于右心室肥厚致心尖向上翘起.在后前位X线照片上心影呈靴形.约1/4病例主动脉弓位于右侧.
心电图检查:显示右心室肥大和劳损,电轴右偏.右侧心前区导联R波显著增高,T波倒置.一部分病人第I和第Ⅱ导联显示右心房肥大的高尖的P波.左前胸导联不显示Q波,R波电压低.
右心导管检查:右心导管检查显示右心室压力增高,可到达左心室压力水平.心导管可从右心室直接进入主动脉说明存在心室间隔缺损和主动脉骑跨.由于右心室流出道及/或肺动脉狭窄显示右心室与肺动脉之间呈现收缩压力阶差.分析压力曲线形态可判明狭窄的部位、类型和有无第3心室.动脉血氧饱和度降低;一般在89%以下,运动后进一步降低.
经右心导管于右心室和肺动脉内分别注射指示剂,在周围动脉记录指示剂稀释曲线可显示右心室注入的指示剂提早出现,且曲线降支呈现双峰的右至左分流曲线.于肺动脉注入指示剂则记录到正常曲线.
超声心动图检查:切面超声心动图检查对四联症的诊断很有价值.可直接显示右心室壁明显增厚;右心室流出道呈现管状狭窄或形成第3心室;肺动脉口狭窄;肺动脉口径比主动脉细小;心室间隔回声中断和主动脉前壁右移,骑跨在心室间隔的上方.
选择性右心室造影检查:法乐四联症病例决定手术治疗之前必需作选择性右心室造影术.于右心室腔内放入心导管注射造影剂,连续X线拍片检查可显示肺动脉和主动脉同时显影和主动脉骑跨程度,与此同时造影剂从右心室经心室间隔缺损进入左心室.造影检查尚能显示右心室流出道及/或肺动脉狭窄的部位和程度,了解肺动脉发育情况和测量肺动脉总干和升主动脉的直径,计算两者的比值.
逆行主动脉造影检查:可显示动脉导管未闭,支气管动脉侧支循环发育情况和主动脉瓣启闭功能.McGoon测量左、右肺动脉和膈肌平面降主动脉直径,如左、右肺动脉直径之和与降主动脉直径之比大于2.0,则说明肺动脉血流无梗阻.
血液检查:红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均明显升高.重度紫绀病例红细胞计数可达1000万,血红蛋白258%,红细胞压积一般为50～70%,但亦可高达90%.
许多发绀型先天性心脏病需与法乐四联症鉴别.
在婴儿时期与四联症相鉴别的发绀型心脏畸形有:　　
①大动脉错位,出生后即出现发绀,大血管蒂变窄,心脏较大和肺部血管增多或减少;
②三尖瓣闭锁,有特征性心电图,电轴偏左一30°以上和左心室肥厚;
③单心室合并肺动脉狭窄;
④永存动脉干有小的肺动脉或无肺动脉;
⑤右心室双出口合并肺动脉狭窄.
四联症最常见的主要临床症状是紫绀和血缺氧.呈现临床症状的时间和轻重程度取决于右心室流出道梗阻的程度和肺循环血流量的多寡.出生后短期内由于动脉导管尚未闭合,肺循环血流可来自未闭的动脉导管,因此临床上常不呈现紫绀.绝大多数病例在出生后数周或数月动脉导管闭合后才开始出现紫绀,并逐渐加重.但如右心室流出道梗阻病变程度严重,如肺动脉闭锁、流出道弥漫性发育不良,以及漏斗部、肺动脉瓣环、肺动脉瓣膜多处重度狭窄,则出生后即可呈现紫绀.右心室流出道梗阻程度轻,右至左血液分流量少的病例,紫绀程度轻,如心室水平血液分流以左至右为主则可不呈现紫绀.进食、哭闹,活动时紫绀加重,并出现呼吸困难.
儿童病人喜采取蹲踞体位.蹲踞可减少下肢静脉回流量,增高体循环阻力,从而使肺部血流量增多,动脉血氧饱和度升高,紫绀和呼吸困难得到减轻.漏斗部狭窄病例发生漏斗部痉挛时,狭窄加重,肺血流量突然减少可引致缺氧性发作,呈现呼吸困难、昏厥和抽搐,严重者可以致死.气候炎热和体温升高时更易发作.发作时喷射性收缩期杂音常减弱或消失.吗啡0.2mg/kg肌肉注射,或心得安每日2.5mg/kg可缓解缺氧性发作.少数病例因心室间隔缺损较大,出生后1～2月肺血管阻力降低时,左至右分流量增多导致肺循环充血,临床上可呈现心力衰竭症状.但出生6个月后紫绀即逐渐加重.紫绀程度重,红细胞显著增多的病例,脑血管可能形成血栓引致偏瘫或脑脓肿.在身体失水的情况下脑血栓更易发生.年龄较大紫绀严重的病例,支气管动脉侧支循环丰富,一旦发生破裂可引致大量咯血.
体征:体格生长发育较慢.面、唇、舌、眼睑结合膜等处明显紫绀.儿童病人杵状指(趾)很常见.心浊音区不扩大,左前胸可隆起.胸骨左缘第2、3肋间可听到右心室流出道狭窄产生的喷射性收缩期杂音,可伴有震颤.狭窄程度重,右心室排送入主动脉的血流量增多,肺动脉血流量相应减少则杂音响度减轻,历时短.肺动脉闭锁病例收缩期杂音可能消失而被侧支循环或动脉导管未闭产生的连续性杂音所替代.肺动脉瓣区第2心音减弱或正常,有时可为主动脉瓣第2心音传导来的单一响亮的心音.