中上腹持续性疼痛鉴别诊断

引起腹痛的疾病甚多,最常见和较有代表性者分述如下:
1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主,常呈持续性急痛伴阵发性加剧.常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热.体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进.结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断.
2.胃、十二指肠溃汤 好发于中青年,腹痛以中上腹部为主,大多为持续性陷痛,多在空腹时发作,进食或服制酸剂可以缓解为其特点.体格检查可有中上腹压痛,但无肌紧张亦无反跳痛.频繁发作时可伴粪便怨血试验阳性.胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断.
若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状,突然发生中上腹部烈痛、如刀割样,并迅速扩展至全腹,检查时全腹压痛,腹肌紧张,呈“板样强直",有反跳痛、肠鸣消失,出现气腹和移植性浊音,肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔.腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定.
3.急性阑尾炎 大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛,数小时后转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧.亦有少数患者起病时即感右下腹痛.中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点.可伴发热与恶性.检查可在麦氏点有压痛,并可有肌紧张,是为阑尾炎的典型体征.结合白细胞总数及中性粒细胞增高,急性阑尾炎的诊断可以明确.若急性阑尾炎未获及时诊断、处理,1～2日后右下腹部呈持续性痛,麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显,白细胞总数及中性粒细胞显著增高,则可能已成坏疽性阑尾炎.若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则已形成阑尾包块.
4.胆囊炎、胆结石 此病好发于中老年妇女.慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧,并向右肩部放射.急性胆囊炎常在脂肪餐后发作,呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶性呕吐.患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎.胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛,亦向右肩背部放射.亦常伴恶性.体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张,Murphy征阳性是囊炎的特征.若有黄疸出现说明胆道已有梗阻,如能扪及胆囊说明梗阻已较完全.急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高.超声检查与X线检查可以确诊.
5.急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作,中上腹持续性剧痛,常伴恶性呕吐及发热.上腹部深压痛、肌肾张及反跳痛不甚明显.血清淀粉酶明显增高可以确诊本病.不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时,故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能.如若腹痛扩展至全腹,并迅速出现休克症状,检查发现满腹压痛,并有肌紧张及反跳痛,甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑,则提示为出血坏死性胰腺炎.此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高.X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷.CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失.
6.肠梗阻 肠梗阻可见于各种年龄的中患者,儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多.成人以疝或肠粘连引起的多,老人则可由结肠癌等引起.肠梗阻的疼痛多在脐周,呈阵发性绞痛,伴呕吐与停止排便排气.体征检查时可见肠型、腹部压痛明显,肠鸣音亢进,甚至可闻“气过水"声.如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧,腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛,或更发现腹水,并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻.X线平片检查,若发现肠腔充气,并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立.
7.腹腔脏器破裂 常见的有因外力导致的脾破裂,肝癌结节因外力作用或自发破裂,宫外孕的自发破裂等.发病突然,持续性剧痛涉及全腹,常伴休克.检查时多发现为满腹压痛,可有肌紧张,多有反跳痛.常可发现腹腔积血的体征.腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂.宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位,常有阳性结果.实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断.
8.输尿管结石 腹痛常突然发生,多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛,并向会阴部放射.腹部压痛不明显.疼痛发作扣可见血尿为本病的特征,作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断.
9.急性心肌梗塞 见于中老年人,梗塞的部位如在膈面,尤其面积较大者多有上腹部痛.其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续性绞痛,并向左肩或双臂内侧部位放射.常伴恶心,可有休克.体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛,但心脏听诊多有心律紊乱.作心电图检查可以确诊本病.
10.铅中毒 见于长期接触铅粉尘或烟尘的人,偶尔亦见由误服大量铅化合物起者.铅中毒有急性与慢性之分.但无论急性、慢性,阵发性腹绞痛则为其特征.其发作突然,多在脐周部.常伴腹胀、便秘及食欲不振等.检查时腹部体征有不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱.此外,齿龈边缘可见铅线,为铅中毒特征性体征.周围血中可见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅的增高可以确立诊断.
1.病史
(1)性别与年龄:儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等.青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎.中老年则多胆囊炎、胆结石,此外还需注意胃肠道、肝癌与心肌梗塞的可能性.肾绞痛较多见于男性,而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因,如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑.
(2)起病情况:起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等.起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石.肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等.发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑胆囊炎和胰腺炎的可能.
(3)既往病史:胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史.有腹腔手术史者有肠粘连的可能.有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等等.
2.临床表现
1)腹痛本身的特点:腹痛的部位常提示病变的所在,是鉴别诊断的重要因素.不过许多内脏性疼痛常定位含糊.所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要.疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用,如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射.肾绞痛则多向会阴部放射等.
腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重.一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈,而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓.不过疼痛的感觉因人而异,特别在老人,有时感觉迟钝,如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛.疼痛的性质大致与程度有关,剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛,而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛.胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛,则较有特征.
腹痛节律对诊断的提示作用较强,实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性.而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况,如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时.
(2)伴随的症状:腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要.伴发热的提示为炎症性病变.伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎.伴黄疸的提示胆道疾病.伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成.伴血尿的可能是输尿管结石.伴腹胀的可能为肠梗阻,伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等.而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能,上腹痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等.
(3)体压:腹部的体征是检查的重点.首先应查明是全腹压痛还是局部压痛.全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征.检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛.肌紧张往往提示为炎症,而反跳痛则表示病变(通常是炎症――包括化学性炎症)涉及腹膜.不定期需注意检查有无腹块,如触及有压痛和边界模糊的腹块,多提示为炎症.无明显压痛,边界亦较清晰的肿块,提示有肿瘤的可能性.肿瘤性的肿块质地皆较硬.肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲,在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块"扪及.
在腹壁上看到胃型、肠型,是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征.听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻,而肠鸣音消失则提示肠麻痹.