中度昏迷原因

昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态,而且不能被唤醒去认识自身或周围环境,是最严重的意识障碍,即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一,颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因.
(一)发病原因
在对昏迷的病因进行分类的问题上,国内外学派很多,其中比较著名的分类有下列3种.
1.Adams的昏迷病因分类 本分类主要根据有无脑局灶症状,脑膜刺激征和脑脊液改变,将昏迷的病因分为三大类,它由Adams(1977)所提倡使用,此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断,适宜于有一定临床经验的医生使用.
(1)无局灶症状和脑脊液改变:
①中毒:如酒精,巴比妥,鸦片等.
②代谢障碍:糖尿病酸中毒,尿毒症,艾迪生病危象,肝性脑病,低血糖,脑缺氧,肺性脑病等.
③严重感染:肺炎,伤寒,疟疾,华弗综合征等,脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状.
④循环休克.
⑤癫痫.
⑥高血压病及子痫.
⑦高温及低温.
⑧脑震荡.
(2)有脑膜刺激征,脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状:
①蛛网膜下隙出血.
②急性脑膜炎.
③某些脑膜炎.
(3)有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变:
①脑出血.
②脑梗死.
③脑脓肿.
④硬膜下或硬膜外血肿,脑挫伤.
⑤脑肿瘤.
⑥其他:颅内静脉炎,某些病毒性脑炎,播散性或疫苗接种后脑炎.
2.Plum学派的分类 Plum学派(1979)对昏迷病因的分类,是应用最广的一种分类方法,他们根据瞳孔改变,眼球运动,呼吸型式,运动功能等脑功能的床旁监测,从神经定位诊断的观点出发,将昏迷的病因归纳为3类:
(1)幕上肿块性病变:
①脑出血.
②脑梗死.
③硬膜下血肿.
④硬膜外血肿.
⑤脑肿瘤.
⑥脑脓肿.
⑦脑寄生虫病.
(2)幕下肿块或破坏性病变:
①小脑或脑桥出血.
②脑干梗死.
③小脑脓肿.
④小脑或脑干肿瘤.
(3)弥漫性及代谢性病因所致:
①颅内弥漫性病变:
A.颅内感染(脑炎,脑膜炎).
B.广泛性脑挫伤.
C.蛛网膜下隙出血.
D.高血压脑病.
E.癫痫.
②代谢性脑病:
A.缺氧或缺血.
B.低血糖.
C.辅酶缺乏.
D.内源性脏器功能衰竭.
E.外源性中毒.
F.内分泌病.
G.体温调节障碍.
3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类 将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类.
(1)颅内疾病:
①局限性病变:
A.脑血管病:脑出血,脑梗死,短暂性脑缺血发作等.
B.颅内占位性病变:原发性或转移性颅内肿瘤,脑脓肿,脑肉芽肿,脑寄生虫囊肿等.
C.颅脑外伤:脑挫裂伤,颅内血肿等.
②脑弥漫性病变:
A.颅内感染性疾病:各种脑炎,脑膜炎,蛛网膜炎,室管膜炎,颅内静脉窦感染.
B.弥漫性颅脑损伤.
C.蛛网膜下隙出血.
D.脑水肿.
E.脑变性及脱髓鞘性病变.
F.癫痫发作.
(2)颅外疾病(全身性疾病):
①急性感染性疾病:各种败血症,感染中毒性脑病等.
②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒):如肝性脑病,肾性脑病,肺性脑病,糖尿病性昏迷,黏液水肿性昏迷,垂体危象,甲状腺危象,肾上腺皮质功能减退性昏迷,乳酸酸中毒等.
③外源性中毒:包括工业毒物,药物,农药,植物或动物类中毒等.
④缺乏正常代谢物质:
A.缺氧(脑血流正常):血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒,严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病,窒息及高山病等.
B.缺血(脑血流量降低):见于心输出量减少的各种心律失常,心力衰竭,心脏停搏,心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病,高黏血症;血压降低的各种休克等.
C.低血糖:如胰岛素瘤,严重肝脏疾病,胃切除术后,胰岛素注射过量及饥饿等.
⑤水,电解质平衡紊乱:如高渗性昏迷,低渗性昏迷,酸中毒,碱中毒,高钠血症,低钠血症,低钾血症等.
⑥物理性损害:如日射病,热射病,电击伤,溺水等.
(二)发病机制
意识是指人们对自身和周围环境的感知状态,可通过言语及行动来表达,意识的内容包括“觉醒状态"及“意识内容与行为",觉醒状态有赖于所谓“开关"系统-脑干网状结构上行激活系统的完整,意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整.
当脑干网状结构上行激活系统抑制,或丘脑的非特异性投射系统受损,或两侧大脑皮质广泛性损害时,觉醒状态减弱,意识内容减少或改变,即可造成意识障碍.
颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统,如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等,均可造成严重意识障碍.
颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识.
例如:颅外病变所引起的缺血缺氧,可致脑水肿,脑疝形成,或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统, 丘脑或大脑皮质;肝脏疾病时的肝功能不全,代谢过程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒,形成假介质(去甲新福林,苯乙醇胺),取代了去甲肾上腺素(竞争性抑 制),从而发生肝性脑病;各种酸中毒情况下,突触后膜敏感性降低,亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢,可致低血糖 性昏迷等.