免疫损害原因

虽然ICH对各类病原微生物感染的易感性均增高,但不同类型免疫损害的感染 在病原体分布上存在显著差异.细胞免疫损害者肺部感染以细胞内寄生物为主,如李斯特菌、奴卡菌、伤寒杆菌以外的沙门菌、分支杆菌、军团菌,以及真菌、病毒(主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒)、寄生虫(卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类圆线虫).
体液免疫缺陷包括免疫球蛋白(Ig)缺乏或低下、补体减少、脾切除术后,其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等.中性粒细胞缺乏特别当其低于500/mm3时,绿脓杆菌是最常见的病原体,其次是大肠杆菌、克雷白杆菌、沙雷菌、气单胞菌以及其他G-杆菌,真菌亦较常见.若屏障破坏致防御机制损害则其感染多为葡萄球菌、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌.
但是ICH肺部感染病原流行病学还受到其他多种因素制约,例如同样是以细胞免疫抑制为主,不同原因或基础疾病及免疫受损的不同病期其病原体分布亦有很大差异.就实体器官移植后的细菌性肺炎而论,心一肺联合移植发生率最高(22.2%),肝移植其次(16.7%),单一心脏移植再次(5.2%),肾移植最 低(1.5%).一般说移植早期细菌性肺炎多系强毒力致病菌,如G-杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌居前3位,合计占80%以上.术后3～4周内的肺炎 很少是机会性致病菌.6个月以后倘无附加危险因素如排异反应需要强化免疫抑制治疗,致命性肺炎和其他严重感染比较少见,病原体则近似通常人群的社区感染.实体器官移植受体巨细胞病毒(CMV)感染多见于术后1～4月,而肺炎高峰在第4个月;卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)大多发生在术后2～6月,未见有短于6 周者;真菌感染多在术后2～3周,但肝脏移植受者可以早在第1周.与实体器官移植不同,骨随移植后早期(<1月=感染主要为败血症,肺部感染相对少见.
G+和G-杆菌细菌和白色念珠菌是主要病原体,近年来凝固酶阴性葡萄球菌有增加趋势.中期(1～3月)虽然细菌和真菌感染仍有发生,但以CMV肺炎最常 见,其次是PCP.后期(>3月)则以CMV以外的疱疹病毒最常见,但很少侵犯内脏;肺部感染仍以细菌性为主,特别是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,据认为是移植后期的体液免疫缺陷由于恶性肿瘤如白血病和淋巴瘤其 感染以全身性居多,肺部感染亦属常见,但在白血病患者则次于会阴部感染.未经化疗的白血病和淋巴瘤其感染病原体与免疫损害类型有一定相关性,如粒细胞白血病容易发生化脓菌感染,而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染.但在接受化疗的患者这种相关性大多不复存在.化疗前已有粒细胞减少者的感染1/3以上为敏感菌的局 部感染;若曾接受多种抗生素治疗,则可能多为耐药的绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌以及真菌等,如果基础疾病十分严重,即使未用过抗生素,亦以耐药菌为多.接受化疗者在最初诱导阶段以敏感菌多见,如葡萄球菌、大肠杆菌;由于反复应用抗生素,其后感染则多为耐药G-杆菌和真菌.激素对淋巴细胞性白血病和淋巴瘤的良好疗效将减少感染危险,但强化阶段长时间应用激素可以发生PCP、真菌和其他机会性感染.未达到缓解或疾病复发,在白细胞计数偏低条件下继续化疗易导致耐药G-杆菌和真菌败血症及肺炎.
总体上说,不论全身抑或局部感染均以细菌为主,但在肺部感染中真菌等特殊病原体比例升高.在自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮,无活动性者若发生感染以G+细菌多见,而累及2个以上器官的活动性患者多为G+杆菌感染;当激素和环磷酰胺治疗进一步加重免疫抑制时,则机会性病原体如曲菌、奴卡菌、新隐球菌、卡氏肺孢子虫、CMV等感染增加.需要强调指出,在我国结核菌感染率高,任何原因的免疫抑制患者结核病激发和复燃相当常见,应当警惕.