眼科重症肌无力治疗

(一)治疗

1.药物治疗

(1)抗胆碱酯酶药物:是治疗本病最主要的药物.此类药物能抑制乙酰胆碱酯酶,减少乙酰胆碱的破坏,增加乙酰胆碱与AChR的结合,从而提高神经肌肉的兴奋性,达到改善症状的目的.目前常用的药物有3种:新斯的明(neostigmine)、溴吡斯的明(pyridostigmine)及安贝氯胺(mytelase).新斯的明片一般用量是15～45mg,3～4次/d,作用时间较短,过量易出现腹痛、腹泻等毒蕈碱样副作用,同时服用适量的阿托品可减轻上述副作用.此药主要适用于初期轻症病例及急性加重病例,可与其他抗胆碱酯酶药物合用.溴吡斯的明每次服用量为60mg,3次/d,此药作用时间较长,副作用也较轻,对上睑下垂延髓肌麻痹效果好,安全范围大.安贝氯胺作用时间长,安全范围小,易引起蓄积中毒,宜小剂量开始,常用于全身型重症肌无力,每次服用量5～10mg,3次/d.应用上述药物至病情稳定缓解后,可酌情减量或完全停用.

此外,可用0.5%及1%溴化双斯的明作为点眼用,为治疗本病上睑下垂的首选药物.为了增加抗胆碱酯酶药物的效果或减少抗胆碱酯酶药物的用量,可联合应用麻黄碱、胍乙啶(guanidine)、螺内酯(spironolaction)等药物,这些药物有增加神经末梢游离乙酰胆碱的作用,但与抗胆碱酯酶药物相比,作用较弱.钙剂能保持细胞内的钙离子浓度,在联合用药中效果最好.另有一大类药物,包括突触受体竞争剂、肌膜抑制剂与呼吸抑制剂,如中枢神经系统抑制剂、抗心律失常药和一些抗生素类(尤其是链霉素族)药,有类似箭毒样作用或镁的作用,能抑制乙酰胆碱,在应用抗胆碱酯酶药物时,应禁用.

(2)皮质类固醇药物:目前广泛应用于全身型和眼肌型重症肌无力的治疗.国内有人应用泼尼松大剂量疗法治疗眼肌型重症肌无力8例,治愈6例,2例显效.眼睑下垂于治疗后6～18天开始好转,眼球运动障碍18～26天消失.上睑下垂一般治疗后5～14天改善,眼球运动障碍2～5周改善或消失.崔国义报道43例,治愈和基本治愈35例,占81.4%,复发8例占22.9%.皮质类固醇治疗重症肌无力的机制为:

①纠正胸腺免疫功能的异常；

②抑制胸腺生发中心的形成；

③改善受胸腺调节的淋巴细胞的免疫功能；

④抑制血清中运动终板抗体的产生；

⑤促进神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放,从而改善神经肌肉的传导功能.实验证实了糖皮质激素可使胸腺细胞核固缩、深染、核裂.通过糖皮质激素受体(CGP)的作用,影响胸腺细胞周期相关蛋白的合成,进而诱导免疫细胞凋亡,胸腺萎缩,造成免疫功能抑制.

皮质类固醇的用法有两种:

渐增法:适用于门诊病人.方法是每天口服泼尼松10～20mg,每周增加1次剂量,约1个月剂量可增至70～100mg,再改为隔天顿服.

递减法:开始量为泼尼松100～200mg,或地塞米松10～15mg,每天或隔天晨顿服1次.见效后逐渐减量.一般主张持续大剂量2～3个月后逐渐减量,避免停药后而导致复发或危象的发生.15岁以下的患儿隔天服2～3mg/kg,经用15～20次,症状改善后逐渐减量至停药.亦可用促肾上腺皮质激素,每天肌内注射或静脉滴注50～200U,连用10～15天后,改为每周1次,以巩固疗效.

大剂量皮质类固醇的应用,特别是初期病例,病情可能加重,需作好气管切开和人工呼吸的准备,并注意限钠和补钾,加服氢氧化铝凝胶,给予高蛋白饮食等措施,防止诱发肌无力危象和胃出血等严重并发症.

(3)其他免疫抑制剂: 如环磷酰胺每天200mg静脉注射或口服；硫唑嘌呤50～150mg/d,口服；6-硫基嘌呤用量是100～200mg/d,2～3次/d.应用此类药物应注意白细胞计数,血小板数和出凝血时间等变化.

(4)联合用药:溴吡斯的明、泼尼松、环磷酰胺均用上述口服剂量的半量,并用递减法减量至半年停药.联合用药有如下优点:

①减少用药剂量；

②避免了因长期应用皮质类固醇引起的肥胖、多毛、抵抗力下降及抗肿瘤药物引起的白细胞减少、继发感染等并发症,避免了肌无力危象的发生；

③有明显的抗复发作用.

(5)治疗甲状腺功能亢进的药物: 因为常在控制并发的甲状腺功能亢进症后,重症肌无力可有所好转.故常用抗甲状腺药物、硫脲类和咪唑类,如甲硫氧嘧啶、加巯咪唑等.

2.去血浆疗法 因血液循环中的AChR抗体在重症肌无力中起重要作用,用去血浆疗法可将抗体除去,以达治疗目的.临床上发现此法也是暂时的,去血浆治疗后抗体效价又立即上升,故现已少用.

3.放射治疗 全身应用小剂量X线照射破坏周围淋巴细胞而达到治疗目的,主要适用于不宜作胸腺切除的病例,每天2Gy,隔天1次,总剂量为3～5Gy.

4.手术治疗

(1)胸腺切除:病人年龄在40岁以下,病程少于5年,对抗胆碱酯酶药物治疗效果不显著者,可做胸腺切除术.此外,胸腺切除是胸腺瘤的绝对适应证,越早越好,无胸腺瘤的本病患者多数也有胸腺增生,故凡对药物治疗效果较差者,可考虑胸腺切除.有人主张把胸腺切除术作为眼肌型以外患者的常规治疗,因药物难以根治,副作用亦多,故不如在病情未发展到严重时施行手术.术后近期病情可能加重,甚至诱发肌无力危象,应注意急救.

(2)上睑下垂与斜视的矫正:对于眼肌型重症肌无力的手术治疗应具备如下条件:

①对抗胆碱酯酶药及皮质类固醇药物治疗无反应；

②对滕喜龙无反应；

③上睑下垂及麻痹性斜视症状稳定半年以上；

④有发生弱视的危险性或复视明显者.至于手术方法,上睑下垂可行提上睑肌前徙术或额肌悬吊术,慎用缩短术；斜视可行麻痹肌前徙术,拮抗肌后徙术.

5.弱视的治疗 5岁以下的重症肌无力患儿易发生弱视,弱视原因与上睑下垂(尤其单眼)和斜视有关,在用药物治疗重症肌无力的同时应积极进行弱视治疗.

(二)预后

治疗效果有限.早期注意预防形觉剥夺性弱视.近年来尚无重症肌无力的自然病史记载.1987年Grob等对该病病例的回顾研究发现50%的病人首发为眼部症状,球部功能异常占11%,下肢肌肉无力占10%,全身肌无力占9%.1个月内,40%病人仅有眼部症状,40%的病人有全身肌无力症状.仅14%的病人长期有眼部症状.进展至全身型重症肌无力的发生率不同,1年内87%的病人病情在继续发展,能自动缓解的病人仅占10%.在无重症监护及机械性通气治疗时,病死率在30%～60%.1934年发现并使用胆碱酯酶抑制剂,病死率下降；1939年后增加了胸腺切除治疗,重症肌无力病死率进一步降低.