先天性巨结肠并发症

小肠结肠炎及肠穿孔是先天性巨结肠的常见并发症,亦是引起死亡最多见的原因,有文献统计有20%～50%的病儿并发小肠结肠炎,其病死率约30%,肠炎可以发生在各种年龄,但以3个月以内婴儿发病率最高,90%的肠炎病例发生于2岁以内,以后逐渐减少,即使在根治术后或结肠造瘘术后亦偶有出现结肠炎者,Shono报道术后发生肠炎者占61%而多见于Boley手术后,Soaue报道Sweorson术后肠炎占11.6%,Ikeda报道术后肠炎占33.7%,Soalce术后为19.5%,Boley术后12.1%,因此术后预防治疗肠炎成为重要课题,有作者统计先行造瘘术而后发生肠炎者,病死率可以降低,引起肠炎的原因和机制至今尚不十分明了,近10年来对其疗效也无显著改进,许多学者提出小肠结肠炎可能有以下几个原因:

1.肠梗阻Swenson最早提出肠炎是由于梗阻所致,无神经节细胞肠管痉挛狭窄,缺乏蠕动功能,因而促使肠炎发生,所以国外均主张HD一经诊断立即造瘘,但这一理论不能解释造瘘术后梗阻已经解除仍有肠炎发生.

2.细菌毒素巨结肠病人大便潴留,细菌大量繁殖,菌群失调,1986年Thorns等用梭状芽孢杆菌抗血清法,检查13例合并肠炎患儿,其中54%有细菌毒素存在,而非巨结肠排稀便者12例,仅1例毒素阳性,并且在此13例患儿粪便中分离出梭状芽孢杆菌10例占77%,这些结果均说明梭状芽孢杆菌与肠炎产生有密切关系,由于细菌毒素的侵袭肠壁血管,使血管通透性增加,大量液体渗出流入肠腔,造成水泻,腹胀,毒素吸收后出现高热(39～40℃),病儿进而产生败血症,休克衰竭,DIC,肠穿孔等而死亡.

3.过敏反应HD小肠结肠炎,无论手术与否均可发生,常常病情凶猛,发展迅速,有的患儿即使一直住在医院进行细心的洗肠补液,甚至术后亦可突然发病而死亡,所以有学者指出,这些患儿是由于肠黏膜对某些细菌抗原有超敏反应,加之细菌侵入而发生败血症死亡.

4.局部免疫功能低下肠黏膜屏障由3层保护层组成:

①细胞前保护层:主要由杯状细胞分泌黏液所形成的一道物理屏障及正常菌丛形成的微生物屏障和分泌型lgA形成的保护膜；②肠细胞保护层:由肠细胞及多糖蛋白复合物构成；③细胞后保护层:由细胞下结缔组织,毛细血管和淋巴管共同构成,近年来有人提出小肠结肠炎系局部免疫损害所致,金子十郎研究证实巨结肠严重肠炎时,结肠局部产生IgA细胞数目和分泌量均明显减少和降低,肠壁的IgA系统也有下降趋势,免疫球蛋白IgA在肠道中起着一种天然的保护膜作用,双体IgA才能结合补体,固着于革兰阴性杆菌后,被IgA所活化的补体系统使溶菌酶能消化细菌包壁上的黏多糖,单体IgA亦能通过淋巴管从固有层进入血流,在肠道感染时可以使血清中的IgA增高,巨结肠发生肠炎时破坏了正常的免疫反应,因而导致肠炎反复发作,这些患儿抵抗力低下也容易发生上呼吸道感染,有人在研究PL鼠肠炎时亦发现患鼠局部免疫球蛋白产生细胞明显低于对照组,同时发现中性黏蛋白及磷黏蛋白耗尽而且杯状细胞有丝分裂活动很低,病鼠缺乏磷酸盐可能导致对细菌的敏感性,Teitelbaum亦报道患鼠在发病时局部免疫球蛋白Ig和白蛋白均明显下降,上述研究结果均可提示肠炎的发生与局部免疫有关,然而这些局部免疫的缺陷是原发而导致肠炎的发生,抑或继发于肠炎尚有待进一步证明.

肠炎发生时进行结肠镜检查,可以见到黏膜水肿,充血以及局限性黏膜破坏和小型溃疡,轻擦也容易出血,病变加重时向肌层发展,出现肠壁全层水肿,充血,增厚,在巨大病灶的浆膜层可见有黄色纤维膜覆盖,如病变进一步发展即可发生肠穿孔,并导致弥漫性腹膜炎,其病理检查可见隐窝脓肿,变性,绒毛炎性细胞浸润以及淋巴滤泡增生,1994年Kobayashi用单抗检测细胞内黏分子(ICAM-1),以了解其在HD合并肠炎中的作用,结果发现肠炎时黏膜下血管上皮均可见到明显着色,而对照组则很少见到,ICAM-1能诱导炎症时许多组织的白细胞浸润,且诱导各种细胞出现炎性激素,如干扰素,白细胞介素-1及肿瘤坏死因子,它在白细胞的黏着及调节血管外白细胞起着重要作用,因此即使在肠炎发作间隙或未出现前,如果ICAM-1显色表明有肠炎发生的危险.

有严重肠炎时,患儿有频繁呕吐,水样腹泻,高热和病情突然恶化,腹部异常膨胀并呈现脱水症状,进而发生呼吸困难,衰竭,全身反应极差,少数病儿虽未出现腹泻,当进行肛门指检或插入肛管时迅即见有大量奇臭粪水及气体溢出,腹胀可随之消减,但不久又行加重,小肠结肠炎往往病情凶险,治疗若不及时或不适当可导致死亡.

由于肠炎时肠腔扩张,肠壁变薄缺血,肠黏膜在细菌和毒素的作用下产生溃疡,出血甚至穿孔形成腹膜炎,肠炎并发肠穿孔病死率更高,尤其是新生儿,可高达70%～80%.

5.水中毒水中毒多见于乳幼儿,此外,新生儿期用大量低渗盐水洗肠,输液过量或过快；年长儿先天性巨结肠,伴有慢性营养不良,低蛋白血症,常有细胞性或间质性水肿,在洗肠或输液不当时,也容易发生水中毒,急性水中毒主要累及脑,心,肺,脑水肿症状为恶心,呕吐,昏迷或抽搐；也可出现心力衰竭或肺水肿,为预防水中毒,要严格控制输液量；洗肠时用等渗盐水,不能用肥皂水等低渗液体；要用虹吸法,不得用灌肠法洗肠.