房室折返性心动过速病因

(一)发病原因隐匿性预激症候群伴AVRT的发病率尚不明确.根据对90例婴幼儿预激症候群患者的追踪,到30岁左右时合併AVRT者约为50%.隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生,年轻者更多一些.年轻患者常不伴有器质性心脏病,年长患者可伴有各种器质性心脏病.大部分预激症候群伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据,小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等.

(二)发病机制1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室,再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT). 引起前传型AVRT的房室旁路束有以下两种:

(1)隐匿性房室旁路束:其之所以隐匿可能是由于前传单向阻滞及解剖结构上的异常,表现为仅有室房逆传能力,此称[隐匿性预激症候群].心电图表现无预激波,QRS波正常.当一个适时的房性期前收缩,联律间期短至临界值时.可能落入旁路的有效不应期,则激动沿房室结前向传导激动心室,然后经已脱离不应期的旁路逆传返回心房并激动心房,再由房室结前传至心室,从房室旁路逆传至心房,如此反覆折返则形成前传型AVRT.

(2)显性旁路束:旁路均具有传导的双向性,在窦性心律时,窦性激动沿房室旁路下传至心室,可出现典型的预激症候群的心电图图形.如果当适时的房性期前收缩下传时,遇到房室旁路处于有效不应期,激动只能沿房室结下传心室,再经房室旁路逆传入心房,再循房室结下传,如此反覆折返则形成前传型AVRT.

窦性心律时,当旁路与房室结有效不应期相差较大时,由于[回搏带](echo zone)宽,适时的期前收缩或回搏易引起旁路的逆向室房传导,从而产生前传型AVRT.适时的期前收缩可由心室、心房或交接区期前收缩所引起,但以室性期前收缩最常见.

2.逆传型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia, AAVRT) 简称逆传折返性心动过速,又称逆向型房室折返性心动过速.AAVRT的发生机製为:隐匿性旁路不能参与形成逆传型房室折返性心动过速,因为隐匿性旁路不能前传,系单向阻滞,而只有显性旁路才能参与形成AAVRT.心房衝动从房室旁路下传心室(旁路为前传支)使心室激动首先除极,故心动过速时QRS波宽大畸形.常呈完全性预激.心室的衝动从希-浦系统、房室结逆传回心房,所以逆传P′波的顺序是房室交接区领先.适时的房性期前收缩或室性期前收缩可诱发AAVRT,心房、心室期前刺激也能诱发AAVRT.

3.多条房室旁路折返性心动过速 多条房室旁路(MAAP)是指房室间有两条或更多条的附加肌束旁路连接,可构成心脏内大折返环.其中一条旁路做房室前向传导,另一条旁路做房室逆向传导.多条房室旁路包括旁路与旁路之间的折返、Kent束与Mahaim束之间的折返,以前者多见.

(1)旁路与旁路之间的折返:当心脏存在多条旁路时,左、右心脏均可存在.适时的房性期前收缩或回搏沿右侧旁路作为房室顺向传导,引起心室激动,此时如恰遇左侧旁路相对不应期,心室激动则沿左侧旁路逆向返回心房,再从心房沿右侧旁路顺传心室,心室激动又沿左侧旁路逆传心房,这样周而复始形成房室间多条房室旁路折返性心动过速.

多条房室旁路的诊断有一定的困难.电生理检查非常重要,首先能检查出複合旁路的存在.经右心房程式控制扫描和希氏束调搏可除外房室结双径路传导和Mahaim型预激的结室传导.其次可进行不同频率、部位的刺激,以明确旁路的部位与不应期,为多条房室旁路的诊断和治疗提供了确切的依据.

(2)Kent束与Mahmim束间的折返: Kent束与Mahaim束并存时可发生两者之间的折返.可表现为:Kent束做顺向房室传导,Mahaim束做逆向室房传导;Kent束做逆向传导,而Mahaim束做顺向房室传导.在心电图上均表现与AAVRT相同的特点:宽QRS波心动过速,节律规则,R-R间期相等,QRS波起始部分有δ波.电生理检查,如Kent束做顺向房室传导,Mahaim束做逆向室房传导时,希氏束电图可描记到Ae-Ve-Ae-Ve的激动顺序,VA间无H波,此因激动沿Mahaim束逆向传导时,心室激动波V可以绕过希氏束返回心房.行希氏束起搏时出现δ波,可证明Mahaim束的存在.房室结与心室肌之间的Mahaim束做结室折返时,希氏束电图只能描记到Ve-Ve-Ve,无He,但A波与Ve呈分离现象.

(3)Mahaim束的结束或结室旁路与房束旁路间的折返:这一类室上性心动过速的解剖学基础尚不完全清楚,且仍有争议.一是Mahaim束的结束或结室束,另一是房束旁束.Mahaim束的结束或结室束位于右后间隔,而房束旁路位于右前房室沟,它们从房室结或心房搭到右束支(个别报导搭到左束支).平时心电图多为正常或呈现不同程度左束支传导阻滞.心动过速时表现为:一房室传导时间逐渐延长;二绝大多数为LBBB型QRS波.Mahaim束的结束或结室束的房室传导通过房室结,程序调搏时AH逐渐延长;房束旁路本身可能具有递增性能.心房下部刺激使完全预激,可见右束支电位先于HB出现.Mahaim束的结束或结室旁路逆传功能差,心房不是折返途径,所以心动过速时常呈房室分离,而房束旁路心动过速必有心房参与.