房室折返性心动过速治疗

房室折返性心动过速的西医治疗(一)治疗治疗包括终止发作以及预防複发.

1.终止发作 处理前首先了解患者是否存在器质性心脏病变,患者的耐受情况以及以往发作时的情况.有些患者仅需要休息、安慰和镇静即可使心动过速终止.多数患者需要进一步处理.

(1)刺激迷走神经的方法:

一乏氏动作:嘱患者关闭声门后用力呼气,最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压,并维持10～20s.成功率可达54%.

二压迫眼球:嘱患者眼往下看,露出佔大部分的巩膜,用拇指加压于一侧眼球的巩膜,以刺激球后副交感神经末梢,持续压迫时间不超过15s.切忌过分用力压.青光眼、高度近视患者禁用.老年人不宜应用.

③按压颈动脉窦:让患者取卧位,触及颈动脉搏动,用手向颈椎横突方向加压并按摩.一般先压右侧,一次加压时间不能超过15s.在按压过程中应同时听诊或进行心电监护,如心动过速终止或出现室性期前收缩或出现窦性停搏时应立即停止按压.切忌同时按压双侧颈动脉窦.有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜採用.

四注射升压药物:通过升压反射使迷走神经兴奋.适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者.常用的升压药有去氧肾上腺素(新福林)0.5mg稀释于l5%葡萄糖液 20m中缓慢静脉推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注;或用间羟胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中静滴,开始为25μg/min,逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg左右水平.用药过程中必须连续监测血压,也即边测血压边增加浓度,也应监测心电活动.如出现头痛、噁心、血压达预定水平时(舒张压为90～100mmHg,收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药.严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等.有心脑血管疾病、高血压病者及老年人禁用.切忌快速注射,这类方法已较少应用.

(2)抗心律失常药物治疗:

一普罗帕酮(心律平):为首选药物.文献报告普罗帕酮(心律平)对AVNRT的转复律为100%,北京阜外医院报告为54%;有文献报告AVRT的转复率为81%,北京阜外医院为94%.剂量1.5mg/kg静脉注射后,10min后血药浓度达高峰,20min后即下降一半,药效可持续3～4h.一般成人使用首剂70mg,或1.0～1.5mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注,注射时间应大于5min,通常在5～7min.当10min后无效可再重複第2剂量,总量不超过350mg.有效后可改为静脉滴注,0.5～1.0mg/min,或改为口服150mg,3次/d.应在心电监护下用药.如果普罗帕酮(心律平)未能转复,其平均心率也会被减慢.QRS时间延长50%以上常提示药物过量.严重心功能不全、心源性休克、严重心动过缓、心脏传导阻滞、病态窦房结症候群、明显的电解质紊乱、严重的阻塞性肺疾病、哮喘及明显的低血压者禁用普罗帕酮(心律平),妊娠3个月和哺乳期妇女慎用.

二维拉帕米(异搏定):文献报告,维拉帕米对AVNRT的转复率为88%,阜外医院报告为75%～80%;对AVRT的转复率为81%,阜外医院报告为67%.对成人心功能正常的患者首次剂量为5mg或0.15mg/kg,加入5%葡萄糖液20ml中,缓慢静脉推注(时间为10min),10～20min未复律者可重複5mg,总量不超过15mg较安全.亦可静脉持续滴注,给药速度为0.1mg/min.常于静注后5min内起效,15min内浓度达高峰,15～30min内迅速下降.静脉注射过快,可引起心动过缓、血压下降、房室传导阻滞,偶致心脏停搏.维拉帕米有负性心率、负性传导、负性肌力作用.有窦房结功能不全、房室传导阻滞及心功能不全者,尽量不用.严禁维拉帕米与β受体阻滞药在同一较短时间内静脉联合用药,或口服应用.严禁维拉帕米与普罗帕酮(心律平)交替使用.对高血压、反覆发作室上性心动过速患者,应详细询问最近1～2周治疗用药情况,如已用普萘洛尔等β受体阻滞药治疗者不宜用维拉帕米.急性心肌梗死伴室上性心动过速发作者,维拉帕米也应慎用.对有心功能不全、不稳定房室传导阻滞、病态窦房结症候群、低血压、心源性休克者禁用.严重低血压的发生率仅为1%.虽然维拉帕米的转复率、起效时间等与普罗帕酮(心律平)差不多,但其不良反应、安全性等不及普罗帕酮(心律平).所以只能作为次选药,不能作为首选药.

③三磷腺甘(ATP)或腺甘(adenosine):有文献报告三磷腺甘(ATP)对AVNRT的转复率为96%,北京阜外医院报告为100%;对AVRT的转复率文献报告与北京阜外医院报告均为100%.剂量为10～20mg静脉推注,速度要快,要在1～2s内注射完毕.如3～5min内未复律者可重複注射第2剂.腺甘剂量0.1～0.2mg/kg或12mg,开始生效时间在40s内,峰效应出现在静注后10～15s,三磷腺甘(ATP)、腺甘的半衰期为10～30s,对房室传导的最大抑制作用在15～30s,2min内作用全部消失.三磷腺甘(ATP)单剂量不宜超过30mg,三磷腺甘(ATP)转复为窦性心律的时间小于45s.很少超过1min,平均复律时间为20～24s.不良反应较多,发生率高达75%～100%.常见有全身反应和瞬间心律失常.例如,颜面潮红、全身不适,呼吸困难、噁心、胸部不适、胸痛等常于几秒后即消失.也可出现房性、室性期前收缩及短阵心房颤动等.严重反应较少.可引起严重窦性心动过缓或房室传导阻滞.由于有的副作用持续时间很短,故不需特殊处理即自动消失.不良反应的发生与剂量相关.应从小剂量开始渐渐增加剂量以减轻副作用.合併心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、房性心动过速、病态窦房结症候群、年龄大于60岁等都应列为禁忌证.三磷腺甘(ATP)和腺甘不应与下列药物合用,如双嘧达莫(潘生丁)、地西泮(安定)、维拉帕米(异搏定)、β受体阻滞药等.凡有过敏史者亦不宜使用.

四氟卡尼(flecainide):氟卡尼对AVNRT的转复率为89%;对AVRT的转复率为76%,阜外医院报告为90%.使用剂量为1.5 mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注.或以0.2mg/kg持续静脉滴注,最大剂量不超过150mg.如无效,10min后可重複第2个剂量.氟卡尼转复为窦性心律的时间为5min.由于氟卡尼有4%～12%发生对传导系统的抑制与致心律失常作用,使其应用受限.对心功能正常、传导系统及窦房结功能正常者影响较小.应在心电监护下用药.

伍劳卡尼:劳卡尼对AVNRT的转复率为30%;对AVRT的转复率为50%,阜外医院报告为89%.其使用剂量为1～2mg/kg,用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注,也可用静脉滴注维持量,每小时0.2～0.3mg/kg,半衰期为18min.如无效10～15min后可重複第2个剂量.复律的平均剂量约为70mg.用药后复律时间为6min,稳定窦性心律出现时间为即刻.上述剂量应用于患者后除个别有头晕外无其他明显反应.大剂量静脉注射会出现肌肉震颤、头晕、视物模糊等.用药后有10%的AVRT者易于诱发.

⑥胺碘酮:对AVRT的转复率为55%.转复时间在静脉注射后2～80min,平均为30min.给药后持续1/3～4h,注药后5～30min血药浓度最高,2h明显降低.未复律者心室率也减慢.胺碘酮明显延长旁路前向不应期并减慢传导速度.静脉注射胺碘酮的电生理效应和毒副作用与口服给药不完全相同.静脉注射的不良反应.静脉注射胺碘酮的总量为9mg/kg,每次mg/kg,以5%葡萄糖液或生理盐水稀释至20ml,分3次注射,每次间隔5～10min,缓慢注射.应选较大血管,注药后应加快静脉输液速度,防止发生静脉炎.对心脏扩大、心肌功能状态差的病人和有重度二尖瓣狭窄的病人最好禁用,以免发生严重血流动力学改变等不良反应.在用药过程中要进行心电监护,当心动过速终止或出现明显的心动过缓和(或)传导阻滞血压下降时应立即停止给药.

七地尔硫卓(硫氮卓酮):根据文献报告其对AVNRT的转复率为100%,阜外医院报告为60%;根据文献报告其对AVRT的转复率为81%,阜外医院报告为60%.转复为窦律时间为9min.作用机制与维拉帕米相似.主要为抑制房室结双径路慢径前传和房室结前传终止室上性心动过速.首次剂量为5～10mg或0.15mg/kg,缓慢静脉推注30min后无效可重複第2个剂量.应行心电监护用药,当心动过速终止或出现明显的心动过缓、传导阻滞、血压下降等情况时应停止给药.

上述氟卡尼、劳卡尼、胺碘酮、地尔硫卓等均能有效地终止PSVT.但在有效性、起效的速度及安全性方面均未超过维拉帕米、普罗帕酮(心律平)及三磷腺甘(ATP),故一般不作常规使用,不作首选药.

⑧洋地黄类药物:洋地黄对AVNRT有一定疗效.但由于该药起效慢,一般转复时间在30min以上,所以已被普罗帕酮(心律平)、维拉帕米、三磷腺甘(ATP)等复律较快的药物所取代,已较少应用.但在合併心力衰竭时仍可作为首选药.剂量:近1周来未用过洋地黄者可用毛花甘C(西地兰),首剂0.4～0.6mg,加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注(10min),如无效,间隔4h再静脉推注0.2～0.4mg,总量不超过1.2mg,,因为心力衰竭时给药时间间隔过短易发生洋地黄中毒.对AVRT患者不宜用洋地黄,它可延长A-H间期、缩短R-R间期,导致严重的室性心律失常(心室颤动),故应禁用.

⑨对AVNRT与OAVRT患者,选择上述药物的方案如下:

A.无併发症时:首选普罗帕酮(心律平)、维拉帕米、三磷腺甘(ATP),同时应注意病人既往对药物的反应;次选氟卡尼、劳卡尼、硫氮卓酮、胺碘酮等.

B.伴有心力衰竭时:首选三磷腺甘(ATP)、毛花甘C(西地兰)(AVRT禁用);次选胺碘酮.应避免用维拉帕米、普罗帕酮(心律平)、氟卡尼.

C.伴有慢性阻塞性肺疾病时:首选维拉帕米;次选普罗帕酮(心律平)、氟卡尼;应避免使用三磷腺甘(ATP)、腺甘.

D.WPW伴心房扑动或心房颤动时:首选普罗帕酮(心律平)、氟卡尼、劳卡尼,次选胺碘酮.应禁用毛花甘C(西地兰)、维拉帕米.

E.伴有病态窦房结症候群的患者:在用药后心动过速可得到控制,但病态窦房结症候群的症状显露,可出现严重的过缓性心律失常.应安置人工心脏起搏器后再治疗室上性心动过速.

(3)同步直流电复律:药物治疗无效或有明显血流动力学障碍者,可用直流电同步电击终止室上性心动过速.常用100～150J能量.

(4)食管心房调搏(TEAP)终止室上性心动过速:

一适应证:

A.急诊治疗室上性心动过速,能及时终止其发作.

B.药物难治性室上性心动过速或药物治疗产生严重不良反应的室上性心动过速(PSVT).

C.慢-快症候群中终止PSVT:因为PSVT终止后常伴有长时间心脏停搏,食管心房调搏可代替起搏治疗,等待重建自身心律.

D.在电生理检查中终止PSVT,不影响电生理参数.

二终止方法:

A.S2、S2、S3扫描刺激:由自身心律R波触发一个期前收缩脉衝,S2或2个期前收缩脉衝S2、S3,期前收缩脉衝联律间期自动递减扫描.如心速率<160次/min,终止PSVT有效率可达30%～50%.

B.短阵猝发刺激:其终止程序为:刺激频率为300次/min,刺激电压>30V,刺激发放脉衝3～5次,刺激持续的时间为0.6～1.0s.一次未获成功者,可隔数秒或数十秒后再次发放,直到PSVT被终止.少数情况下刺激后可能发生心房颤动,发生后多数可自行转为窦性心律,被称为[自限性],少数需静脉推注普罗帕酮(心律平)等,几小时后可转为窦性心律.本方法的成功率达90%以上.对于药物治疗效果不佳或妊娠等病人尤为适用.

2.预防複发 对发作频繁,持续时间较长出现明显症状者,终止后需预防发作.

(1)药物预防:凡能控制急性发作的药物,原则上均能预防複发,但预防複发远不如控制急性发作有效.常用药物有地高辛、维拉帕米、β受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等.

(2)导管消融:目前消融术治疗本症取得了较好的效果,是其根治的方法.

(3)抗心律失常起搏器:药物和射频消融均无效者可考虑安放心脏起搏器.主要的指征为药物治疗无效或不能耐受药物治疗,反覆发作引起明显症状者;能用电脉衝刺激反覆诱发和终止者.

(二)预后本病与器质性心脏病无明确关系,常在体力或精神劳累、紧张后突然发作,只要持续时间不长,心率<200次/min,一般不出现严重血流动力学障碍,适当用药能控制其发作,射频消融术治疗能根治,预后良好.但如原有心脏器质性疾病,发作时心率如200次/min,发作持续时间过长的,亦可出现血压下降、晕厥以致心力衰竭症状,预后较差,应积极治疗,控制複发,儘早行射频消融术.