原发性骨髓纤维化症状

PMF起病隐袭、进展缓慢,在确诊前往往有一段很长时间的无症状期,有的长达数年,甚至10余年.此期可占整个病程的2/3左右,惟一的临床表现是脾大.有人推算肿大的脾脏每1cm(肋下)约代表1年的病程.诊断时约20%的患者无任何症状,往往因常规查体或因其他病症检查时发现本病.PMF有下列几组病理生理改变所致的临床表现.

1.髓外造血 绝大多数累及脾脏,常明显肿大,40%的病例以此为首发表现.1/3～1/2患者脾大不超过脐水平,另2/3～1/2患者脾大达脐下,并向盆腔延伸,向右常超过中线.脾质地坚硬,可清楚扪及切迹.脾大可致左上腹牵拉感,压迫胃时出现饱胀感及食纳下降.并发脾梗死或脾周围炎少见,表现为较剧烈的左上腹痛,甚至左肩痛,脾区压痛明显,可触及摩擦感和闻及摩擦音,并可伴左侧反应性胸膜炎.少数患者诊断时体检无脾大,但B型超声检查或CT检查时脾已肿大.

肝大占50%～80%,大多为轻至中度肿大,仅20%患者肝大>肋下6cm.但脾切除术后有部分患者肝可进行性增大,超过脐平面,甚至进入盆腔.淋巴结肿大较少见,10%～20%的病例呈轻度肿大.

髓外造血有时出现较特殊的临床表现:

(1)纤维造血性髓外肿瘤(fibrohemopoietic extramedullary tumors):肿瘤由造血组织组成,可伴明显的纤维化.见于皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、肾上腺、肾、纵隔和胸腺、乳腺及前列腺.少数可发生于中枢神经系统.包括颅内或脊髓硬膜外间隙,产生严重的神经系统并发征象,如头痛、呕吐、视盘水肿等颅内压增高的表现,也可发生谵妄、昏迷等意识障碍.此外,尚有肢体感觉及活动异常,甚至出现偏瘫、截瘫.肿瘤可经各种影像诊断检查,如CT、MRI、脊髓造影及正电子发射断层扫描(PET)等进行定位、定性判断.造血细胞也可植入浆膜,其中主要是巨核细胞,也可为幼稚粒细胞,偶尔为幼稚红细胞,分别造成胸腔、腹腔或心包积液.积液大多发生于脾切除术后,渗液中可找到上述幼稚造血细胞.髓外造血肿瘤可能为循环中造血祖细胞增加的结果,脾切除后滤过功能丧失也为诱发因素.

(2)门静脉高压症和腹水:见于6%～8%的晚期病例.巨脾造成门脉血流明显增加,局部血管容量扩大及血流淤滞,甚至血栓形成;肝内造血细胞浸润及纤维化使肝内血管的顺应降低.上述病理改变导致门脉高压,表现为腹水、食管及胃底静脉曲张破裂出血.以及门脉血栓形成.少数病例还可并发肝性脑病.

2.代谢亢进综合征 主要见于病程早期及中期,此时骨髓造血细胞过度增殖,故代谢亢进.患者出现乏力、盗汗、消瘦,甚至低热等症状,但临床上仅少部分患者有上述表现.

3.骨髓衰竭 大多见于PMF晚期,由于骨髓造血障碍所致.贫血最为常见,骨髓红系受抑及无效造血、红细胞寿命缩短、红细胞滞留于肿大的脾脏、血浆容量扩大以及伴发的出血或溶血均为贫血的原因.有一组报告,54%的患者红细胞存在阵发性睡眠性血红蛋白尿症样缺陷.

异常克隆的巨核细胞致生成的血小板质量欠佳,晚期巨核细胞数量下降,以及脾内滞留均使血小板减少,引起出血.骨髓粒系受抑及脾功能亢进使白细胞,尤其是中性粒细胞减少,易并发感染.其他临床表现尚有:

(1)骨痛:国外病例多见,国内病例少见.疼痛可能和骨小梁增生,伴发骨硬化或骨膜炎有关.较常见为下肢疼痛.罕见的病例由于并发骨粒细胞肉瘤(Granulocytic sarcoma),致溶骨性损害,也可产生骨痛.

(2)皮炎:为隆起的痛性斑丘疹,病理为中性粒细胞浸润,酷似Sweet综合征.皮损可进展为大疱或脓皮病及坏疽.国内病例皮损较少见,病理上既不同于白血病,也和感染及血管炎无关.

(3)痛风:国外病例发生率为6%,可伴肾绞痛,为尿酸结晶沉积于泌尿道所致.少数病例痛风为PMF的首发表现.

1.国内诊断标准(1)脾大.

(2)贫血、外周血出现幼稚粒、红细胞.

(3)骨髓穿刺多次失败或“干抽”,或涂片显示“增生减低”.

(4)肝、脾、淋巴结病理学检查显示造血灶.

(5)骨髓活检病理显示网状纤维和(或)胶原纤维明显增生.

上述第(5)项为必备条件,加上其他4项中任何2项,并能排除继发性骨髓纤维化,即可诊断为IMF.

2.美国真性红细胞增多症(PV)协作组于1983年制定IMF诊断标准(1)脾大.

(2)外周血涂片有幼稚粒、红细胞.

(3)红细胞数正常,Ph染色体阴性.

(4)取材良好的骨髓活检病理切片中,纤维组织占1/3以上.

(5)除外其他全身性疾病.

国外诊断标准中强调要排除PV,故要求红细胞数正常,但实际上部分PMF患者在早期红细胞数可轻度升高,在晚期又可伴贫血.国内标准中提出髓外造血较有意义,但实际临床工作中往往难以执行.因此,仍强调骨髓活检病理显示纤维化为最主要的诊断依据,其他各项均为参考条件,并在除外继发性者后才能最后诊断为PMF.