弥漫性胸膜间皮瘤治疗

目前虽有多种方法治疗弥漫性间皮瘤,但尚无非常有效的治疗方法,对于不同的病人、不同的医疗条件,选择治疗的方法有很大不同,但经过某种方法治疗, 国内外均有少数病人活过5年,最长者达22年,大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关.按Butchart分期,恶性胸膜间皮瘤分为4期.

根 据临床表现,Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存,根据病变侵袭范围选择胸膜剥脱切除术或胸膜连同累及的组织整块切除(胸膜肺切除术、胸膜胸壁切除术 等).对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例,无论治与不治,采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否,治疗后的生存曲线基本相同,其平均生 存时间为18个月,约10%病例活过了3年.目前的趋势是将外科手术、化疗、放疗以及支持治疗等措施综合起来,即争取行肿瘤减量术,以便行组织间放疗或外 部放疗.放疗后再辅以化疗.以控制胸腔积液的再生速度和减轻胸部疼痛症状.

1.姑息性治疗 恶性胸膜间皮瘤病人的胸腔积液,穿刺吸出后很快又会出现,用化学药剂注入胸膜腔内,造成胸膜粘连,大多数病人的胸腔积液得到控制,这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人,应考虑做胸膜剥脱术.

恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散,但所引起的皮下沉积物很少引起症状,因此不必治疗,倘若给予病人治疗,这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标.

恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状,在晚期特别严重,终日持续不停,对放疗无反应,应给予足够镇静止痛剂,包括鸦片类制剂以减轻疼痛,安度生命的最后时刻.

2.外科治疗 传统的手术方法有:壁/脏层胸膜切除和胸膜全肺切除.这两种方法被认为是肿瘤多联治疗中的减瘤方法.用上述任意一种手术方法完成肿瘤减灭术使得辅助性放化疗的局部效果最大化.

(1) 扩大性胸膜肺切除术:即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包.此术式只适用于Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤的病例.严重心肺功能损害是此术的 禁忌证.在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口,将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起,钝性从胸壁剥离,此操作会引起广泛出血,可压迫、电灼和缝扎仔细彻 底止血.然后,将纵隔胸膜从肺门的顶部分开,切除气管旁淋巴结.在前面,于肺尖水平,结扎乳内动脉和静脉,从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋 巴结.在后面,切除食管旁和气管隆突区的淋巴结.从左侧后面相应部分切开心包.此时要决定先切肺或先切除膈肌,此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范 围.横断肺门和血管及支气管,处理方法像在任何心包内(扩大性)全肺切除一样.胸膜下部不像膈肌那样低位,可在游离胸膜后,在胸膜下部皱褶外切除膈肌.为 充分暴露,一般要在同侧8～10肋间作第2个切口.因术中置病人于侧卧位,在切除膈肌后,肝脏倾向于由上向纵隔移位,压迫下腔静脉,导致心跳和血流障碍. 切除膈肌后,其缺损可用Maxkx网或涤纶硅质材料修复,也有人用硬脊膜修复.无论采用任何材料和技术,都必须做到严密不漏,以防止血液或胸腔积液由胸腔 流入腹腔;应该用连续缝合法,将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘,使腹内脏器不能突入或疝人胸腔内.关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引.扩大性胸膜肺切 除术的手术死亡率为10%～25%,但疗效并不比胸膜切除术好,故不建议广泛应用.胸膜全肺切除术优点:①这种方法可以在胸膜腔完全封闭的患者中实施;② 因为已切除了肺组织,术后可以进行大剂量放疗;③近期资料表明中位生存期(21个月)较前提高,手术死亡率(5%)较前明显下降. 胸膜全肺切除术当然也有一定缺点.这些包括患者对全肺切除的耐受性,例如手术死亡率高于胸膜切除术,尤其是老年患者.

(2)胸膜切除术:此 术非根治性,因肿瘤常累及其下面的肺脏.此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间,但似乎能控制胸腔积液,改善病人的生活质量.此外,恶性胸膜间皮 瘤所引起的胸痛,有时在切除胸膜后能缓解,对怀疑为恶性胸膜间皮瘤的病例,拟做诊断性开胸活检时,应考虑同时做胸膜切除术.有大量胸腔积液,而化学性胸膜 固定术失败的病例,也可考虑做胸膜切除术.由上所述,胸膜切除术是姑息性手术,其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜,以预防胸腔积液复发及减轻胸痛症状. 一般沿第6肋间做后外侧切口开胸,钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜,分别从胸壁和肺脏分开后摘除,此操作会引起广泛出血,可缝扎、电灼和压 迫止血,为预防因热传导造成脊髓或臂神经丛受损,在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时,最好使用高频氩气刀.特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管,尽可能 切除肿瘤组织,减小其容积,有利于术后放疗和化疗.术毕置胸腔闭式引流负压吸引.手术优点包括低手术死亡率(2%),且保留了肺组织,这样使心肺功能较差 的患者可以耐受手术.缺点包括以下4点:①如果胸膜腔完全消失,这种手术方法在技术上是不可行的;②对术后胸腔放疗剂量有所限制;③很快局部复发;④在叶 裂部位很难进行细胞减灭术.壁/脏层胸膜切除术与胸膜全肺切除术相比细胞减灭的数量有限.在叶裂部位尤其明显.

3.化学治疗 蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效,其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)等,近年来,统计国内外以阿霉素 为主的化疗方案,总有效率为20%左右,化疗持续到病情不加剧为止.现在辅助化疗方案改为卡铂及紫杉醇(泰素),以避免阿霉素的心脏并发症.术后4～6周 接受4～6个周期的化疗.

4.放射治疗 大块肿瘤局部额外给予扩大性体外放疗被认为有效,能缓解某些病例的胸痛及控制胸液,但对疾病本身并无疗效.体外照射40Gy以上有姑息性疗效,50～55Gy照射缓解率为67%,少数病人生存5年以上,但几乎所有病人仍死于复发或转移.

腔 内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应,且少数病人长期疗效,看来有一线希望.主要用的核素是放射性金,它与覆盖浆膜腔的细胞有亲和性,特别适合于治疗弥 漫性肿瘤,例如间皮瘤.其主要治疗效果是由于β质粒的放射性,它的穿透力达2～3mm,对早期肿瘤最有效,但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例.早年应用 胶体198Au(金)注入胸膜腔内,有活过5年的少数病例,由于防护困难,目前已很少应用.综合治疗如手术中照射或核素132Ⅰ、192Ⅰr、32P植入 腔内以及术后体外放疗加化疗等措施,均无远期治愈者.

5.生物免疫基因治疗 胸膜腔内γ-干扰素(γ-IFN)注射已应用于一项多中心的Ⅰ期临床研究.Boutin等在ⅠA期患者应用胸腔内注射γ-干扰素取得了61.5%的有效 率.一项在术中切除肿瘤后胸腔内应用光动力学治疗(PDT)的Ⅰ期临床研究显示近期应用光敏感剂和激光作为治疗手段的可能.在基因治疗方面,应用DNA aN作为自杀基因,该基因编码的一种酶可以在肿瘤细胞内产生毒性产物从而导致细胞的死亡.体外实验及动物模型的结果证明该法很有前途.在人类的Ⅰ期临床研 究中证明腺病毒抗体和中和抗体的上升.