小儿苯丙酮尿症治疗

1. 治疗原则

治疗并发症,缓解并发症的症状.对于苯丙酮尿症本身来说,是没有药物可以治疗的.诊断一旦明确,应尽早给予积极治疗,主要是饮食疗法.开始治疗的年龄愈小,效果愈好.

PKU是第一种可通过饮食控制治疗的遗传性代谢病.天然食物中均含一定量苯丙氨酸,低蛋白饮食将导致营养不良,因此要用低苯丙氨酸饮食治疗:

(1)早期治疗:一旦确诊,应立即治疗.开始治疗的年龄越小,预后越好,智能发育可接近正常人.晚治疗者都有程度不等的智能低下.3～5岁后治疗者,可能减轻癫痫和行为异常,但对已存在的严重智能障碍改善不明显.由于新生儿筛查在我国已逐步推广和普及,筛查出的病人往往能在出生1个月内,甚至2周之内得到确诊和治疗,为病儿的健康成长提供了保证.

(2)控制苯丙氨酸摄入:苯丙氨酸是一种必需氨基酸,为生长和体内代谢所必需.PKU患者的智能障碍是由于体内过量的Phe及旁路代谢产物的神经毒性作用而引起,要防止脑损伤,只有减少从食物中摄取苯丙氨酸.血苯丙氨酸应控制在一定范围,以满足其生长发育的需要.一般应保持血苯丙氨酸浓度在120～360μmol/L较为理想.过度治疗将导致苯丙氨酸缺乏,出现嗜睡、厌食、贫血、腹泻,甚至死亡.

(3)调查个体食谱:由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同,故在饮食治疗中,仍应根据患儿具体情况调整食谱.低苯丙氨酸奶方治疗至少持续到12岁以上.

(4)家长的合作:是成功的关键因素之一.如果家长充分了解治疗原则,饮食控制得比较合理,病儿的智力发育往往正常.

(5)怀孕前女性患者:成年女性患者在怀孕前应重新开始饮食控制,直到分娩,以免高苯丙氨酸血症影响胎儿.

(6)高危家庭产前诊断:近年来,北京、上海等地都开展了PKU高危家庭产前诊断,通过直接查找基因突变点结合微卫星遗传多态性分析方法(STR,VNTR),成功地对高危家系实施了产前诊断,取得了良好的社会效益.产前诊断之前必须采集PKU患儿及其父母静脉血作家系连锁分析,产前诊断于孕9～12周取绒毛或16～18周取羊水细胞.由于STR多态连锁分析不是直接检测基因突变,因此在应用中必须注意临床诊断的准确性,千万不能将非PAH基因突变的PKU当成PAH突变的病例来进行连锁分析.在产前诊断中还必须严防样品污染,尤其是母体细胞污染.

2.治疗方法

饮食治疗:

低苯丙氨酸饮食主要适用于典型PKU以及血苯丙氨酸持续高于1.22mmol/L(20mg/dl)的患者.因此对婴儿可喂给特制的低苯丙氨酸奶粉,到幼儿期添加辅食时应以淀粉类、蔬菜、水果等低蛋白食物为主.苯丙氨酸需要量,2个月以内约需50―70mg/(kg.d)3―6个月约40mg/(kg.d),2岁均约为25―30mg/(kg.d),4岁以上约10―30mg/(kg..d),以能维持血中苯丙氨酸浓度在0.12―0.6mmol/L(2―10mg/dl)为宜.饮食控制至少需持续到青春期以后.饮食中补充酪氨酸可以使毛发色素脱失恢复正常但对智力进步无作用.在限制苯丙氨酸摄入的饮食治疗过程中应密切观察患儿的生长发育营养状况及血中苯丙氨酸水平及副作用.

饮食治疗还必须考虑到个体的差异,由于患儿苯丙氨酸羟化酶的活性缺陷程度差别很大,因此饮食治疗要坚持个体化的原则,而且由于各年龄段患儿蛋白质、热量、苯丙氨酸需要量和耐受量的不同,应根据每个患儿的年龄、体重、血Phe浓度制定和调整食谱,使血苯丙氨酸浓度控制在适当的水平.

药物治疗:

对于非典型苯丙酮尿症的治疗除了饮食治疗以外,还应补充多种神经介质,如BH4、多巴、5-羟色胺、叶酸等. 对于有其他合并症的患儿应予以对症治疗.例如合并有癫痫发作的患儿,应及早开始进行正规的抗癫痫药物治疗.患有湿疹的患儿在血Phe浓度控制满意后,可自愈,如湿疹严重,可给予外用药对症治疗. 脑损伤引起的智力落后是不可逆的,但如果经过智力康复,也会有不同程度的提高,有的甚至可能有显著进步.对于条件许可的家庭,可以考虑对患儿进行智力康复的训练,对于智力重度落后的患儿,训练目的是培养基本生活自理能力,而对于轻中度落后的患儿在培养其生活能力的基础上,还应进行相应的生存技能的训练.

生物蝶呤(biopterin,BH4)用于治疗对低苯丙氨酸饮食无反应的变异型,起初所用生物蝶呤(BH4)剂量为每天2.5mg/kg,由于生物蝶呤(BH4)透过血脑屏障甚少,故多数病儿仍不得不合并应用低苯丙氨酸饮食并辅以左旋多巴每天10～15mg/kg,5-羟色胺每天4mg/kg及卡比多巴(Carbidopa)(一种脱羧抑制剂)每天1～2mg/kg.Kapatos等证实用大剂量生物蝶呤(BH4)时,脑组织中可达到有效的治疗浓度,而且鉴于左旋多巴长期使用可导致幻觉、运动障碍和精神症状等不良作用,5-羟色胺也可引起硬皮病样病变.因此尝试单用大剂量BH4治疗此型PKU,最大剂量曾高达每天40mg/kg.由于每一病儿对BH4的敏感程度不同,故对每个病例的治疗剂量应根据以下临床指标予以调整: