胸内甲状腺肿治疗

(一)治疗

治疗原则为手术切除,无论是胸内甲状腺或异位迷走的甲状腺,无论是良性或恶性的结节性肿大,均应手术切除,以免发生严重呼吸道梗阻症状或继发性炎症引起的粘连.胸内甲状腺肿多有压迫症状,部分有继发性甲状腺功能亢进症状,其恶变的倾向较大,为2%～20%,故胸内甲状腺肿一旦诊断明确应尽早行胸内甲状腺肿及甲状腺肿瘤切除.手术方法因肿块的部位、深度、形状、大小及与周围器官的关系而定.对有继发性甲亢者,术前应充分行抗甲亢药物治疗,待准备充分后方可行手术.手术应充分考虑以下几方面.

1.麻醉选择

可根据手术切口不同而选择:①颈神经丛麻醉或局麻:主要适用于颈部低位领状切口、肿物较小的手术.病人术中处于清醒状态下,可配合吞咽、鼓气动作,使肿物易上抬便于手术操作,且可与病人行对话防止喉返神经损伤.②全身麻醉:适用于肿块较大,位置较深或完全位于胸内或有呼吸困难,或术前X线片证实有气管受压、移位及上腔静脉压迫症或伴甲亢的病人.术中可保证充分供氧,保持呼吸道通畅,保证呼吸及循环系统的稳定.使手术顺利施行.

2.切口选择

根据术前了解的肿瘤情况与颈甲状腺关系,肿瘤是部分或是全部位于胸腔内,肿瘤是位于纵隔何部位,及肿瘤对周围器官的侵犯或受压情况,可分别选择以下切口:

(1)颈部低位领状切口:适用于多数位于胸骨后,前上纵隔的坠入性胸内甲状腺肿可经此切口取出,便于术中处理来自甲状腺下动脉的营养分支血管,减少损伤喉返神经的机会,易于辨认并保护甲状腺旁腺,同时可向上游离切除颈甲状腺组织.便于术中先游离颈部甲状腺、结扎甲状腺下动脉,控制胸内甲状腺肿的血供,术者用手紧贴甲状腺体被膜探入上纵隔,完全游离腺体,然后使胸内甲状腺肿物上提到颈部给予切除.

(2)颈部低领状切口加胸骨正中劈开:在低领切口下方垂直延长呈Y形,并纵劈胸骨上半部,扩大胸廓入口取出肿物.

①巨大坠入性胸内甲状腺肿,不能从胸骨入口牵出者.

②坠入性胸内甲状腺肿,位置偏下及部分血供来自于胸内者.

③疑有恶变者.

④颈部有手术史,瘢痕粘连手术困难者.

⑤伴有上腔静脉综合征、或气管显著受压变形有喘鸣者.

(3)胸部切口:一般采用前外侧切口,术野宽阔,暴露良好.适用于不伴有颈部肿物的迷走性胸内甲状腺肿或诊断不明确者;对于术前已明确甲状腺肿块位于后纵隔者可选用后外侧切口.

(4)颈胸联合切口:颈部与胸部切口同时施行,胸部大部分采用前外侧切口,仅少数后外侧切口.术者用手在胸内将甲状腺肿游离并推向颈部,然后切除.适应证与开胸法基本相同,但它可以减少对甲状腺下动脉及喉返神经的损伤.

3.手术常见并发症及预防

(1)术中喉返神经的损伤:因此术中任何切口施术时均应尽量从甲状腺被膜内分离.如为颈丛麻醉施术时,术中有必要与病人进行对话,均可避免喉返神经损伤.

(2)术后出血、致气管压迫性窒息:手术时甲状腺残端应行重叠褥式缝合,甲状腺上下动脉结扎牢靠,手术分离尽量在包膜内,防止损伤周围组织,引起意外组织损伤出血.术毕时创口内常规放置负压吸引,及时引流创面渗血,并便于观察有无活动性出血.

(3)气管塌陷或狭窄:较大的坠入性胸内甲状腺肿长期压迫气管,可使气管延长变形而扭曲,术中发现气管壁较软化时,应将其与颈前部肌群缝合固定,防止术后气管塌陷或发生狭窄.如出现急性呼吸道梗阻症状时应即行气管切开术,保证呼吸道通畅.

4.术后辅助治疗

胸内甲状腺恶性肿瘤切除不彻底,术中残留灶应进行标记,术后进行补充放射治疗,放疗量一般在55～65Gy为宜.胸内甲状腺肿和颈甲状腺肿一样,如行双侧完全切除后必须长期服用甲状腺素片,如为甲状腺恶性肿瘤术后也应服用甲状腺素片,一般效果是良好的.

(二)预后

1.胸内甲状腺肿良性病变者,手术切除后效果良好,术后复发的机会小.

2.胸内甲状腺肿瘤,如恶性者影响预后的主要因素为能否彻底切除以及肿瘤病理性质和类型.手术切除彻底预后一般情况良好,5年生存率64.7%,10年生存率46.7%.乳头状腺癌预后较好,5年、10年生存率无明显差别.手术切除不彻底有残留者,则术后复发转移机会大,行补充放疗后,预后仍良好,少数病例可长期生存.