小儿尿崩症治疗

1.中枢性尿崩症的治疗

(1)加压素替代疗法:为治疗中枢性尿崩症的首选药物.

①鞣酸加压素(长效尿崩停):为脑神经垂体提取物,国产制剂每毫升含加压素5U,为混悬液,应用前须摇匀.本品吸收缓慢,先从小剂量开始,每次肌内注射0.1ml,作用可维持3～5天或更久.一次注射后需待再出现多尿,然后注射第2次,或对疗效不理想者可逐步增加剂量,每次增加0.05ml,如果一次用药过量或用药后作用尚未消失就再次用药,可造成水中毒(water intoxication),或因血管平滑肌收缩出现面色苍白、腹痛、血压升高等反应.有些病人多饮已成习惯,用药期间仍大量饮水,也易引起水中毒,故因适当限制饮水量.

②1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP):为人工合成制剂.抗利尿的作用较强,无明显的血管收缩的副作用.制剂有鼻吸、针剂和口服三种,目前最常用口服制剂(去氨加压素),0.1mg/片和0.2mg/片,与天然的精氨酸加压素结构类似,口服去氨加压素(弥凝)后疗效可维持8～12h,宜从小剂量每次0.05mg开始,2～3次/d.服该药后很少部分患者可出现头痛、恶心、胃不适、鼻充血,如不限制饮水也会引起水潴留.

(2)非激素疗法:

①氢氯噻嗪(双氢克尿塞):每天2～3mg/kg,分2～3次口服,适用于轻型或部分性尿崩症.通过利尿作用,细胞外液容量减少并伴钠的轻微耗损,导致肾脏近曲小管中滤液的重吸收增加；也有人提出其作用是兴奋血管紧张素分泌,后者又可兴奋抗利尿激素的分泌.其不良反应可引起电解质紊乱、低血钾、软弱无力等症状,可同时补充钾制剂.

②氯磺丙脲:原用作口服降糖药,也有抗利尿作用.仅用于中枢性者,每天20mg/kg,早晨顿服或分2～3次口服.长期应用,有时可引起低血糖发作.

③其他药物:有氯贝丁酯(安妥明)(降血脂药)、卡马西平(酰胺咪嗪)(抗惊厥药),两者可能通过兴奋ADH分泌而使尿量减少.

非甾体类抗炎药(NSAIDs):NDI患者伴有高前列腺素E综合征,这是使用NSAIDs治疗NDI的基础.Hohler等报道,这类患者使用NSAIDs后,既能阻止前列腺素生成,又能改善临床症状.几点注意事项:

①NSAIDs与噻嗪类利尿剂联合应用疗效更好:Hochberg等报道1组9例AQP2基因突变NDI患者,先给予去氨基加压素(desmopressin)5～100mg,8例患者于数天后给予低钠饮食及噻嗪类利尿剂,4～11周后再加用布洛芬.研究结果显示,基础状态下尿PGE2、6-酮-PGF-1α比正常对照组显著增高.去氨基加压素不能增加本病患者的尿渗量,尿渗量维持于60～70mOsm/(kg?H2O).限钠联合噻嗪利尿剂可以使尿量减少30%,血浆渗量平均下降15mOsm/(kg?H2O),尿渗量增加80～96mOsm/(kg?H2O)；加用布洛芬后尿量减少38%,血浆渗量平均下降22mOsm/(kg?H2O),尿渗量平均增加146mOsm/(kg?H2O).

②对于某些NDI患者,NSAIDs的疗效可能比利尿剂更好,甚至可作为急救用药.Lam等报道1例锂盐引起的NDI,禁食48h诱发严重高渗性脱水与昏迷,尿量可达24L/d,大量补水不能纠正高渗状态,给予1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素、噻嗪利尿剂及阿米洛利均不能减少尿量.给予150mg吲哚美辛后尿量立即减少一半,继而尿量及血清钠浓度恢复正常.血清肌酐从135?moL/L上升到173?mol/L,当其剂量减少到75mg/d时,血清肌酐下降到152?mool/L,尿量也稳定于2L/d.

③NSAIDs用于治疗NDI的安全性较用于其他肾脏疾病高:这可能与患者同时伴有高前列腺素E综合征有关.在1997年之前总共文献报道22例NDI(16例先天性,6例锂盐引起的)患者使用NSAIDs,都能在数小时内使尿量减少1/3,少数患者可引起轻度肾功能减损,大多数患者(仅1例例外)在NSAIDs减少剂量后肾功能改善.有人研究发现,氢氯噻嗪用于NDI,减少尿量及锂清除率的作用在加用NSAIDs后进一步加强,对肾小球滤过率及肾血流量没有显著影响.但是,患者对氢氯噻嗪-吲哚美辛联合用药的耐受性不如氢氯噻嗪-阿米洛利疗法.

④NSAIDs治疗先天性NDI,在宫内及宫外都有良好疗效:Smith等报告他们先用吲哚美辛治疗羊水过多取得良好的疗效,胎儿出生后明确诊断有NDI,继续使用吲哚美辛仍有显著疗效.

2.肾性尿崩症的治疗

肾性尿崩症的治疗以避免高张性脱水及减少尿量为主要目标.一旦钠的摄取量少于0.7mmol/kg,就应适当减少蛋白质摄取量,每天少于1g/kg,但注意不要影响婴儿的生长发育.常用的药物:

①氢氯噻嗪(双氢克尿塞)；

②吲哚美辛(消炎痛),每天3mg/kg,单独用或合并氢氯噻嗪(双氢克尿塞)用.

肾性尿崩症的治疗有后天原因者应消除原因.先天性肾性尿崩症治疗困难.治疗目的是保证适当热卡的摄入,保证生长正常和避免严重的脱水.早期治疗可减轻生长和智能的落后.药物用噻嗪类利尿药和氨氯比嗪联合治疗.噻嗪类可增加钠和水的排出,减少肾小球滤过率,增加近端肾小管钠和水的重吸收.吲哚美辛(消炎痛)可进一步增加钠和水的重吸收.噻嗪类可引起血钾降低应注意补充.

3.SIADH的治疗

慢性SIADH时最好的治疗是限制饮水.正常人每天肾溶质负荷需水500ml/m2,非肾脏水丢失为500ml/m2,因此限水量为1000ml/m2,可使血钠降低或低钠血症的纠正非常慢.急性SIADH的治疗比较困难,一般无神经系统症状时也只是限水,有神经症状时虽然此时可给高度盐水3% NaCl 3～5ml/kg能使血钠上升5～7mmol/L即应停止,但是由于醛固酮和心钠素的分泌使钠很快又从尿中排出,而不能在血中保留.长期治疗应是限水缓慢地纠正低血钠.药物治疗用尿素口服对SIADH的治疗取得较好的效果.

4保证入量和足够的营养

在任何时候都要保持充分的体液量,保持足够的水负荷对于婴幼儿患者及ADH感受中枢有缺陷的患者来说,更为重要.

5对症疗法

包括补充液量、减少溶质摄入,口服困难者应给予静脉输液(给予葡萄糖溶液、低张含钠液等).限钠有益于减轻多尿多饮症状.

6.病因治疗

一些获得性NDI,去除病因可纠正NDI.由长期使用锂盐引起者,停药只能使NDI部分好转,有的则长期存在.所以早期预防与动态观察极为重要,定期测定血清锂盐浓度和24h尿量.锂盐引起NDI的危害性不仅在于它易引起脱水,而且它还可使药物的毒性作用加重.其他原因引起的继发生NDI,及时去除病因多能逆转.Buridi等报道1例成年患者,因为大量饮用软饮料,引起低钾血症、低钾性肾病、NDI,经禁食软饮料、限钠、补钾及少量使用噻嗪类利尿剂后完全康复.Ellis等报道1例原发性甲状旁腺功能亢进症患者并发NDI,在手术切除甲状旁腺后肾脏浓缩功能立即恢复.

(二)预后

尿崩症病人的预后,首先取决于基本病因,一些颅脑肿瘤或全身性疾病时预后不良.在没有脑肿瘤或系统性疾病的特发性中枢性尿崩症病人,在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下,通常可以基本维持正常的生活,对寿命影响也不大.一些女病人怀孕和生育也能安全度过.及早的诊断治疗尿崩症,可预防膀胱扩张、输尿管和肾盂积水.这些情况很可能发生在长期多尿的病人,这些人由于憋尿易造成膀胱和肾盂扩张等并发症.少数渴感缺乏或减退的病人,当伴有尿崩症时,往往发生严重脱水,而脱水可能引起血管性虚脱或中枢神经系统损害,预后严重.这些严重并发症也可发生于意识障碍的尿崩症病人,包括颅脑手术后发生的急性尿崩症.