胆管癌检查

    实验室检查:
    粪便隐血试验可能阳性,血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)和糖链抗原CA-199,CA-50,CA-242在胆管癌中有一定阳性率,可用于辅助诊断和术后随访.
    1.直接胆红素增高
    实验室检查呈梗阻性黄疸的表现,血清总胆红素和直接胆红素升高表现为胆汁淤积性黄疸.
    2.继发性肝损害的表现
    在长期胆道梗阻者,可有继发性肝功能损害,ALT和AST轻度升高是继发性肝损害的表现,血清总蛋白和白蛋白减少系营养不良和肝损害的表现,凝血酶原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现,γ-GT及碱性磷酸酶增高,在早期未出现黄疸时ALP,γ-GT就有升高,提示胆道阻塞.
    3.血象检查
    半数以上患者血白细胞计数在8×109/L以上,若明显升高,提示胆道感染,61%～70%患者可有不同程度的Hb减少.
    影像学检查:
    影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位,判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系.
    1.B超
    在诸多影像学检查中,B型超声为首选诊断方法,实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高,对胆管扩张的检出率可达95%以上,为首选检查,超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便,安全,有效的方法,内镜超声(EUS)的探头与胆道系统仅隔一层肠壁,排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰,可更清晰地观察胆道情况,管腔内超声(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超声探头,可经PTC窦道或ERCP途径直接进入胆道扫描,完全排除了遮盖胆道组织的干扰,图像较EUS更为清晰,IDUS能探查到胆管微小癌,胆管癌浸润深度的判断准确率为73%,对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达100%,更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术(ECDUS),可探查胆道系统周围的血管血流,对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达100%,可见:
    (1)肝内胆管不同程度扩张.
    (2)胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大,肝门胆管癌则见胆囊空虚,肝外胆管不扩张.
    (3)在晚期病例于胆管上,中,下段癌肿,分别于肝门区,胆管中段或胆管下段可见低回声团块影,少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影.
    (4)B超还可显示肿瘤侵犯范围,门静脉,肝动脉受压或被侵犯的程度;在B超医师与临床医师共同配合下可以提供本病的诊断依据和估计肿瘤切除的可能性.
    2.CT
    CT仍是常规的检查方法,可以显示肝内外胆管的扩张,可见梗阻近段胆管明显扩张,胆囊增大,扩张的胆管突然中断,断端形态不规则,并见块影,有时可见胆管壁增厚,管腔不规则狭窄,肿大的胆囊以及周围组织器官,血管的受累情况,或从胆管壁突入腔内的小结节影,为病变分期和手术切除的可能性提供依据,螺旋CT血管造影(SCTA)技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像,三维血管重建技术还为了解肿瘤与血管关系,肝门部肿瘤能否切除提供重要信息,CT扫描可获得与B超相同的效果,且影像更为清晰.
    3.超声内镜(EUS)
    EUS是由内镜与腔内超声两种显像技术结合起来的一种新型诊断工具,胆管壁EUS下可分三层:第一层高回声相当黏膜加界面回声;第二层低回声为平滑肌纤维与纤维弹力组织;第三层高回声为疏松的结缔组织加界面回声,胆管癌EUS下呈低回声或高回声的肿块,检出率达96%,并可提示肿物大小和有无淋巴结转移.
    4.经皮经肝胆道造影术(PTC)
    是胆管肿瘤诊断的基本手段,能显示肿瘤的位置和范围,确诊率达90%以上,PTC适用于肝内胆管有扩张的患者,术后可留置导管进行胆汁引流(PTCD),对B超,CT检查显示有肝内胆管扩张的患者可行PTC检查,不仅可直接显示并明确肿瘤的部位,病变的上缘和累及肝管的范围,同时还可了解肿瘤与肝管的关系,此种检查对术前确定手术方案有重要意义,其正确诊断率可达90%以上,但此检查属创伤性,且易引起胆汁漏和胆管炎,为避免上述并发症,最好在手术前一天进行检查,在检查后尽量排尽造影剂,并随时准备进行手术.
    5.逆行胰胆管造影(ERCP)
    适用于胆管未完全阻塞的病例,可从胆管远端显示梗阻部位,判断病变范围,术后也可行胆汁引流(ENBD/ERBD),PTC与ERCP联合应用,可明显提高胆管癌的诊断率,引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测,单独使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况,但与PTC合用则有助于明确病变的部位,病灶的上下界限及病变的性质,尤其适用于有胆道不全性梗阻伴有凝血机制障碍者,经ERCP检查,诊断符合率75.5%.
    6.纤维胆道镜
    可明确病变部位,范围,尤其适用于肝内胆管,十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤,纤维胆道镜不仅可显示病变的形态,并可作活检来明确诊断,经口胆道子母镜(PCS)以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检.
    7.选择性血管造影(SCAG)及经肝门静脉造影(PTP)
    可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系,胆管癌多属血供较少的肿瘤,血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围做出诊断,主要可显示肝门处血管是否受到侵犯,若肝固有动脉及门静脉干受侵犯,则表示肿瘤有肝外扩展,难以施行根治性切除,此项检查有助于术前估计肿瘤的可切除性.
    为达到在术前确诊的目的,近10年来,国内外有人用PTC,ERCP等方法取胆汁或取活组织做细胞学,组织学检查,但阳性率不高.
    8.磁共振胰胆管造影(MRCP)
    可显示近乎100%的肝外胆管,90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪,85%～100%可明确梗阻部位,优于PTC和ERCP的是,MRCP可同时显示梗阻近端和远端的胆管,因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度,便于手术计划的制订,MRI常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况.