肺叶切除术

1.麻醉及手术体位

采用双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气，详见第十章“微创麻醉”有关部分。病人健侧卧位，手术床呈“折刀位”30°，术侧上肢悬吊在麻醉头架上，术者于病人侧面操作。切除肺叶后，再行患肺正压通气，使残肺充分膨胀，以免存在胸腔镜下难以辨认的局限性肺不张。

2.手术切口

胸腔镜肺叶切除手术切口，包括1个长1.5cm的胸腔镜套管切口，1～3个长1.5cm的操作套管切口，或（和）1个5～7cm长的胸壁辅助小切口。

（1）胸腔镜切口：一般选择在第8肋间腋前中线之间。切口位置的选择因不同的病人和所切除肺叶的不同而略有差异。

（2）操作套管切口：操作套管切口一般用1～2个，有时用3个；其位置可在胸腔镜探查胸腔后确定，以方便手术操作为原则。而牵引器操作孔一般选择在第7、8肋间腋后线附近。

（3）胸壁小切口：小切口的位置一般选择在第5肋间腋前后线之间，另外可根据手术需要和切除不同的肺叶而选定。小切口选择一般应遵循距肺门近、胸壁损伤少、切口的瘢痕相对美观为原则。

3.肺门血管和支气管的处理

（1）解剖式肺叶切除，在胸腔镜显示下，术者一只手持无创伤内镜抓钳提起血管外膜，另一只手持内镜剥离钩或内镜剪刀，分开血管外膜，并钝性分离血管，套过牵引线，提起血管，经胸壁小切口直视下用内镜打结器结扎肺血管（图5.10.3.2-2）或使用内镜血管缝合切割器切断肺血管（图5.10.3.2-3），较大的血管处理可以先在血管近心端结扎，然后使用endo GIA切断。为了减少肺充血和肺断面渗血，可先处理肺动脉，后处理肺静脉。支气管处理通常在肺血管处理后进行。用内镜抓钳提起支气管周围组织，内镜剥离钩向切除支气管远端分离，清除支气管周围淋巴结，电凝止血，内镜钛钉夹闭支气管动脉，将支气管完全游离，选择好切断面，插入内镜支气管残端闭合器，压扎闭锁支气管，检查钉仓确切完整后，切断支气管（图5.10.3.2-4），将病肺装入标本袋内，经小切口取出。电凝或氩气止血，冲洗胸腔，改双肺通气，膨胀肺检查支气管残端有无漏气，置放引流管后结束手术。

（2）不牵开肋骨、 肺门大块钉合的肺叶切除，胸腔镜显示下，锐、钝性解剖肺门，显露肺叶血管和支气管，肺抓钳提起准备切除的肺叶，用橡皮导管绕过肺门，导管从一个胸壁切口引 出（图5.10.3.2-5），导管粗头套在TL60内镜缝合器上，并引导缝合器卡住肺门（图5.10.3.2-6），从缝合器上取下 导管，推下卡针，击发缝合器，钉合肺门。然后取出缝合器，重新装上钉夹，经切口送入胸腔，在第一次钉合的远端再次卡住肺门，击发缝合器。从缝合器远端切下 肺叶（图5.10.3.2-7），装在标本袋内，从小切口取出。向胸腔内注水，膨胀肺检查支气管残端钉合是否确实，如果无活动出血，支气管残端无漏气，置闭式引流管，结束手术。

4.肺标本的取出

将标本放人标本袋或无菌手套内经小切E1取出。

5.淋巴清扫

镜下认真清扫各组淋巴结及周围脂肪组织。

6.胸管放置与切口缝合

上叶切除置上下两根胸腔引流管，下叶切除置下胸腔引流管，均经镜孔或操作孔置入，上胸腔引流管可沿肺外侧上行放于胸顶；胸腔引流管放置应在胸腔镜直视下进行。各切口上下肋均以1%布比卡因行肋间神经封闭，以减少术后疼痛。在胸腔镜直视协助下，关闭胸膜和肋间肌，再依次缝合胸壁组织，最后缝合套管切口。