全肝切除术

肝切除的显露

肝脏深居于膈下，其前方大部分为肋弓掩盖，后面有脊柱、肋骨和肌肉，还有许多韧带将肝脏固定于上腹部的膈下。因此，充分地显露肝脏及其周围组织是肝切除术的重要步骤之一。良好的显露肝脏，必须包括良好的体位、选择合适的切口和充分游离肝周围的韧带。

（1）切口：选择切口要求对第1肝门的门静脉、肝动脉和胆管以及第2肝门的肝静脉有良好的显露，以利于手术进行。一般有经腹的和经胸的两种手术途 径。近年来多用经腹的途径，均可完成各种类型肝脏手术；对于复杂的右肝手术，只要加用腹腔悬吊拉钩，也可以获得良好显露，并可避免开胸，减少术后并发症。

一般行左肝叶切除，可取上腹部左肋缘下斜切口（图1.10.6-4）；如行左半肝或左三叶切除，只要将左肋缘下斜切口延至右肋缘下，可获得良好显露。如病变位于右肝，须做右肝部分切除或右半肝或右三叶肝切除或中肝 叶切除时，一般做右肋缘下斜切口，即自剑突沿右肋缘下2cm处到腋中线的斜切口（图1.10.6-5），再加用腹腔悬吊拉钩，则对第2肝门可获得良好显 露。如病变紧贴第2肝门及下腔静脉，上述显露仍不满意时，可将切口沿右侧第7肋间（抑或切除一段第7肋骨）到右腋中线做胸腹联合切口（图 1.10.6-6）。对于肋弓比较宽阔的病人，可做上腹部“人”字形切口（图1.10.6-7），同样可完成各种类型肝切除术。

（2）分离肝 脏周围韧带和粘连组织：为了充分显露肝脏，必须将病侧肝脏的周围韧带和粘连组织充分分离，以利于切除病肝。行左外叶或左半肝切除时，必须将肝圆韧带、镰状 韧带、左侧冠状韧带、左三角韧带和肝胃韧带等全部切断；做右半肝或右三叶或中肝叶或右肝部分切除时，应将肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝 肾和肝结肠韧带完全切断，同时还要将肝裸区充分分离，直达下腔静脉，使右侧肝脏完全游离。如病变较小而位于肝的下缘，只须做肝楔形或局部切除时，可不必完全分离上述诸韧带，仅分离病变周围的有关韧带和粘连组织即可。分离肝脏周围韧带和粘连组织时，必须妥善结扎血管。

（3） 腹腔探查：确认肝脏的肿瘤能否切除有时需要在切断肝圆韧带、镰状韧带、三角韧带以及冠状韧带之后才能决定。抬起肝圆韧带有助于观察到肝的脏面及肝门区以及 脐切迹（Umblical fissure）。可用双合诊法或术中B超探查避免遗漏位于肝实质内的较小肿瘤，以手指插入小网膜囊内触诊尾 状叶（Ⅰ段），了解门静脉主干有无癌栓以及肿大的淋巴结。充分扪诊肝右叶直达腔静脉的右侧，有时需要剪断肝与膈肌的粘连，切断右三角韧带及右冠状韧带，游 离肝裸区。这样可使肝脏向左翻转，为了完全显露下腔静脉和右侧肝静脉，仍需要剪断下腔静脉韧带（图1.10.6-8），即覆盖在肝后下腔静脉上部右侧的舌 状纤维组织，术者站在病人的右侧进行操作较为便当。如发现肿瘤已部分侵犯膈肌，可按解剖层次分离或切除部分膈肌，然后再行修补。

肝部分切除术

（图 1.10.6-12～1.10.6-18）  肝部分切除术又称局部肝切除术，它不涉及肝门的大血管和胆管，只是将通向病变部位的血管分支和胆管切断、结扎。这种手术常用于病变较小而又不需要做肝叶或 半肝切除者。特别对病变较小而又合并严重肝硬化者，最适宜这种手术方法治疗。如右肝下部的局限性肿瘤常做肝部分切除术。

（1）病人取左侧卧位，右肩部、右腰部和右臀部各垫一砂枕，使身体向左倾斜30°～45°，右上肢固定于头架上。做右肋缘下斜切口。

（2） 进腹后做腹腔检查，了解肝脏病变范围。分离右三角韧带及部分右冠状韧带和肝肾、肝结肠韧带使右肝下部局限性肿瘤充分游离（图1.10.6-19），用一根 乳胶管通过小网膜孔缩紧肝十二指肠韧带，阻断肝动脉和门静脉血流后，立即行肝切除术。术者左手托住病变部位，右手用手术刀在距离病变2cm处切开肝包膜和 浅层肝实质（图1.10.6-20）。

（3）用手指或刀柄分离肝实质，遇有血管或胆管逐一钳夹、切断、结扎（图1.10.6-21），也可用血管钳逐步将肝实质连同肝内血管和胆管钳夹、切断、结扎。如此边分离肝组织，边切断、结扎血管和胆管，直到肝肿瘤完全切下。

（4）肝肿瘤切除后，放开肝门阻断，用热盐水布垫压敷肝切面数分钟，仔细检查肝切面的出血点和胆汁漏，用细丝线做“8”字缝合（图1.10.6-22）。

（5） 待肝切面完全止血后，用温盐水冲洗肝切面及手术野，然后用一片带蒂或游离大网膜覆盖肝切面，并用细丝线缝合固定于肝切面的四周及中央部；或将肝切面对拢缝 合。最后在肝切面下放置一根双套管引流，引流管从原切口或另做戳孔引出腹腔（图1.10.6-23），并适当固定，以免滑脱。清点器械及纱布后，逐层关 腹。