胰头切除术

1.右侧肋缘下切口，进行腹腔内探查，当有必要时，向左侧延长切口，成为双侧肋缘下斜切口。腹腔内探查时须注意胰腺病变的范围，有否胰管的全程扩 张，胰腺头肿块切除的可能性，相邻器官病变的情况和纠正的措施以及采取组织或穿刺抽吸组织做冷冻切片检查，以进一步排除癌的可能性。

2.从横结肠上缘分离大网膜附着，切断结肠肝曲的粘连，将结肠肝曲向下方推开，显露十二指肠第2、3段及胰腺的前面，方法同典型的Whipple 手术。

3.剪开十二指肠外侧的腹膜，将十二指肠连同胰腺头向前方游离，用左手伸至胰头的后方做探查，并作为在切除胰头部肿块时指导切除的深度和保护腹膜后结构免受损伤。

4.在胰腺下缘分离出肠系膜上静脉的前面，沿血管与胰腺背面的间隙向上分离，慢性胰腺炎时胰腺与血管间常有程度不等的炎性黏着，不像一般情况下那样容易分离，但仍然可以分开。

5.当慢性胰腺炎和肿块局限于胰头时，一般可以在肠系膜上静脉-门静脉的前方切断胰腺颈部，在胰腺上，下缘各缝以一丝线结扎止血并做牵引，切断胰腺时两侧的断端出血均以丝线妥善缝扎止血，注意胰管的位置，切断之后以3-0丝线缝于胰管前壁做牵引，从胰管断端放入F8 导尿管，试测胰腺体部胰管有无狭窄或梗阻，然后将导管暂时留置于胰管内。

6.术者左手4指置于胰腺头部后方，在距十二指肠内缘0.5～1.0cm的胰头部，以丝线缝一排缝合结扎以止血，并作为保护胰十二指肠前动脉弓免受损伤，在缝线内侧弯形切开胰腺组织，遇有出血处逐步缝合止血，逐步剜除胰头及钩突部，只在十二指肠弯的内侧留下一层0.5～1.0cm的胰腺组织（图1.12.5.4-4）。

7.胰头部肿块切除后，胆总管胰腺段可以得到充分减压，若无胆管壁本身的增厚和狭窄，可不需切开胆总管。

在切除胰头部时，不像胰十二指肠切除术那样将胰头和钩突部从肠系膜血管分离，而是保存胰腺后方的一层组织，以保护胰腺的系膜和下腔静脉。故手术的实质是将胰头部肿块从胰头部剜除而不是整块地切除。

切除胰腺钩突部时，应注意保存胰腺系膜和十二指肠系膜，避免损伤而影响十二指肠血运或发生十二指肠穿孔。

8.胰腺头部的断面应仔细地止血。断面上的出血点均应逐一以细丝线缝扎，避免大块组织缝扎，以防组织坏死脱落后继发性出血。

9.胰头部留下一空缺区，可游离一段Roux-en-Y空肠襻作为间置吻合，以恢复消化道通道。Beger建议将空肠襻的端与胰腺端做套入式对端吻 合；胰腺头部断面（胰管结扎）与空肠襻的对肠系膜缘吻合，另外，如果胆总管下端狭窄时，可将胆总管胰腺段切开并与空肠襻吻合（图1.12.5.4-5）。

胆总管下端切开吻合时，宜在十二指肠上方的胆总管放置T形管引流，以预防术后早期胆汁瘘。

10.如果有胰腺体尾部胰管扩张并有多数性狭窄，胰腺空肠对端吻合的效果较差，因为引流不够好。可以在胰腺的前面，沿胰管纵行切开，仔细做好胰腺切 缘上的止血，清除胰管内可能存在的结石，然后将空肠襻断端的对肠系膜缘剪开，做胰管空肠侧侧吻合（详见胰管空肠吻合术）。这样处理，可以在有胰腺广泛病变 时减少胰腺切除量以保存更多的胰腺组织。