冠状动脉药物洗脱支架植入术

1.急性及亚急性血栓形成  早期的临床研究提示，阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素等应用，急性及亚急性血栓形成的发生率仍为3.5%～8.6%。急性血栓形成发生在术后24小时以内，亚急性血栓形成一般发生在安放支架后2～14天（平均6天），可导致急性心肌梗死甚至死亡，需要紧急血运重建。亚急性血栓形成的易患因素包括：

（1）急性冠脉综合征：斑块不稳定，血小板被活化，局部凝血作用增强，易形成血栓。

（2）支架近端或/和远端存在残余夹层。

（3）造影显示冠脉内有血栓存在。

（4）植入多个支架（＞3个）。

（5）小血管（直径小于2.5mm）支架的植入。

（6）完全闭塞性病变。

（7）前降支及回旋支病变。

（8）复杂病变（C型）。

（9）PTCA失败后植入支架，有研究统计显示亚急性血栓形成发生率16.7%，显著高于选择性支架术（2%）。

亚急性血栓形成的处理首选PTCA＋冠脉内溶栓术，可用球囊反复扩张，结合冠脉内局部注入溶栓药物如尿激酶15万～25万单位。如不成功，可行冠脉搭桥手术。为争取时间，也可先行静脉溶栓。

2.出血  冠脉支架术后应用抗凝血药物以防止支架的急性及亚急性血栓形成，故常见出血合并症，多为穿刺局部、牙龈出血，有时并发消化道出血，脑出血少见。出血的发生与支架植入时的背景相关，如球囊扩张失败或并发内膜严重撕裂、夹层致急性闭塞或濒临闭塞，紧急支架术，由于担心抗凝不足形成血栓，术中及术后抗凝药物的用量可能偏大，因此这种情况最易并发出血的并发症。为减少出血并发症，除减少抗凝药物应用外，定期监测血液的凝血指标。另外，经桡动脉进行冠脉支架术可减少出血并发症。目前，应用肝素涂层支架，支架术后可适当减少抗凝药物的剂量。

3.侧支闭塞  是比较常见的并发症。支架扩张后局部斑块挤向临近的边侧支开口或成高压扩张后边支口受到支架的挤压，成为边支闭塞的主要原因。据报道边支闭塞的发生率为6%～14%。边支闭塞的危险性取决于边支的大小以及所支配的心肌面积。一些临床研究提示，分叉或开口处病变的支架术可造成边支闭塞的发生率较低，在10%左右。为预防边支闭塞，可选用缠绕型支架，丝间的空隙较管型和交错编织型支架大，同时，即使出现边支闭塞，也可以用导丝穿过支架丝间隙对边支开口进行扩张。

4.支架脱落  是指球囊充盈前支架脱离球囊，未能固定支撑于病变部位。它是支架植入术最严重的医源性并发症，多与操作者技术有关，如裸支架绑裁不牢靠、病变预扩张不完全和导引管与冠脉衔接不到位等。

通常以下情况是植入支架的指征：因血管弹性回缩等原因造成的血管腔残余狭窄＞30%；严重的血管夹层，造影可见血管腔内“白线”影分格状或血管腔错位；病灶部位有血栓影或血管腔内膜不光滑，前向血流缓慢，患者有持续心绞痛成心电图缺血样改变，多次球囊扩张仍无改善者。现已证实，支架植入术为PTCA术提供

在局麻下，经皮右（或左）股动脉穿刺，行冠状动脉造影后，用特制球囊导管扩张病变部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以8个大气压扩张球囊 30～60秒植入支架。然后，用耐高压球囊，加压12～16个大气压，扩张30～60秒，以保证支架均匀扩张。支架将永久地嵌入患者冠状动脉内膜。术中， 于股动脉鞘管插入后，静注肝素钠12 500 U，之后，操作每延长1h，再静注肝素钠2 500 U，总量＜20 000 U.为预防术中冠脉痉挛，在支架送入前及球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油200～300μg.