子宫腹式根治性切除术

1.切口

一般均采用腹部纵切口，向脐左旁延长3～5cm，下达耻骨联合（图11.1.4.2.1.2-11）。依次切开腹壁各层，其下方的筋膜也必须切至耻骨，以利于扩大手术野，便于手术进行。也有人主张采取腹部横切口，但必须切断腹直肌，组织损伤大，且暴露手术野不及纵切口。腹腔打开后，先探查子宫活动度，两侧附件有无粘连及病变，宫旁组织、膀胱、直肠有无浸润、肥厚或粘连等；检查盆腔淋巴结、腹主动脉淋巴结，有无肿大及硬结；探查肝、胆囊、脾、肾、横膈及大网膜。若有广泛粘连或已有癌转移，估计手术切除困难，应停止手术，关闭腹腔，改为放射治疗。反之，则手术继续进行。

2.钳夹子宫两角部

用2把长弯血管钳分别夹两侧圆韧带、卵巢子宫韧带及输卵管，以牵拉子宫（图11.1.4.2.1.2-12）。将子宫轻轻提起，以大棉垫将肠管轻轻往上推送，使之完全离开手术野，安放自动拉钩，使手术野得以充分暴露。过去常规应用的双爪钳或单爪钳牵拉子宫，对恶性肿瘤病人忌用，主要考虑子宫体如有癌浸润，钳夹子宫必然促使癌细胞扩散，必须事先防范。

3.剪开骨盆漏斗韧带

从右侧开始，为避免损伤输尿管，必须查清输尿管跨越髂总动脉的位置，在其侧方提起后腹膜切开，先向上切3～4cm，再向下沿输尿管走行切开（图11.1.4.2.1.2-13）。此处腹膜薄，输尿管位置表浅，往往透过腹膜即能看到。不能确认者，可以器械轻轻刺激，可以看到输尿管蠕动。

4.夹住、切断、缝扎卵巢血管

由于后腹膜打开，易于识别呈束状的卵巢动、静脉，做钝性或锐性分离，充分暴露其走行方向，近盆壁处夹住、切断、缝合，做双重缝扎（图11.1.4.2.1.2-14）。也有人不主张打开后腹膜、游离卵巢血管，而采取直接钳夹、切断、缝合，则损伤输尿管的机会增加。

5.夹住、切断、缝扎右侧圆韧带

于右侧圆韧带中、外1/3交界处夹住、切断，7号丝线缝扎，远端留一长线头作牵引（图11.1.4.2.1.2-15）。并以同样方法处理左侧圆韧带。

6.剪开阔韧带前叶

沿骨盆漏韧带外侧剪开阔韧带前叶，直达左侧圆韧带断端（图11.1.4.2.1.2-16）。

7.剪开膀胱腹膜反折

从右侧圆韧带断端开始，向前下作弧形剪开，直达左侧圆韧带断端（图11.1.4.2.1.2-17）。

8.下推膀胱

推膀胱直达宫颈外口处，按解剖结构，膀胱宫颈之间有3个皱褶，可用手指作钝性分离，必要时用剪刀边分离边向下推。从中间开始，继之向左侧分离，最后推向右侧（图11.1.4.2.1.2-18）。如解剖层次清楚，则推膀胱容易，且无出血。如粘连甚紧，可作锐性切开，出血处结扎止血。由于宫颈及阴道两侧血管丰富，推膀胱时应顺血管走行向两侧横推为宜，以免损伤两侧静脉丛而渗血不止。膀胱推开后，可用盐水纱布压于此处。

9.暴露髂总动脉、输尿管

剪开的后腹膜用丝线缝合两侧边缘，或用小血管钳作牵引，充分暴露髂总动脉及其分叉部分。髂外动脉、髂内动脉在视野中均可见到，输尿管从髂总动脉前面越过，走向内侧（图11.1.4.2.1.2-19）。

10.暴露髂外动脉、生殖股神经

分离髂外动脉前的蜂窝组织，暴露髂外动脉、腰大肌及两者之间的生殖股神经，只要稍加注意，生殖股神经可免于损伤（图11.1.4.2.1.2-20）。

 11.暴露髂外静脉、旋髂深静脉

分离髂血管前面的纤维脂肪块，在髂外动脉后面可见髂外静脉。向下分离至髂外动脉下方，可见旋髂深静脉（图11.1.4.2.1.2-21）。