上颌窦根治术

1.病人仰卧位，手术者站于术侧，助手站于其对侧。

2.局部消毒后，将一小纱布卷放在手术侧上下磨牙间，让患者轻轻咬住，以防止血液流向咽部。

3.切口 用拉钩向上翻起上唇，距唇龈沟上约0.5cm处，自尖牙嵴至第二双尖牙以圆头刀片作长约2～2.5cm横切口，刀刃应与粘膜面垂直、一刀连贯切开粘膜、骨膜，直达骨质（图1）。为防止损伤唇角，可先用棉片将刀片后部裹住，仅露出前端，这样使用较为安全。

图1 唇龈沟切口
       4.暴露前壁 以扁桃体剥离器沿骨壁向上、内、外方将骨膜连其上的软组织和粘膜作全层剥离，向上接近眶下孔，向内达梨状孔，内外距离约2.5cm。如骨膜未完全切开，张力较大，需用手术刀补切，而勿用剥离器强行离断。从切口置入拉钩向上牵拉（注意勿过度用力牵拉，以至损伤眶上神经、血管，引起出血或术后面颊部麻木、肿胀），充分暴露以尖牙窝为中心的上颌窦前壁（图2）。

   图2 暴露尖牙窝

   5.凿开前壁 用圆凿在距梨状孔外侧0.3cm处按内、下、外、上的顺序凿开上颌窦前壁（图3）。凿子要锐利，锤击时避免在骨面上跳动或滑动，或因用力过猛引起骨裂。也可以电钻或手摇钻钻开前壁。在凿去部分骨片、打开上颌窦后，即可用乳突咬骨钳将骨孔向四周扩大，向内至上颌窦内侧壁，向上勿伤眶下孔，向下勿伤尖牙根尖部（图4）。骨孔直径一般达1.5cm，但根据手术需要，其形状和大小可作适当调整。在去除骨质遇到骨层间小动脉喷射性出血时，可用骨止血钳压迫，或局部填以骨蜡止血。

   图3 凿开上颌窦前壁

   图4 用咬骨钳扩大上颌窦前壁进口

   6.清理窦腔 在凿、咬前壁骨质时，往往连同去除粘膜，窦腔已开放。如粘膜仍完整，可予以切开，用吸引器吸去窦内脓血、分泌物等，观察窦内病变性质及范围，以决定下一步处理方针。如为息肉、囊肿或出血坏死组织，可用中隔剥离器将其剥离后，用环形组织钳取出（图5）；如窦腔粘膜仅为充血、肥厚，表面尚光滑，则一般都应予以保留，因在手术改善引流，消除炎症后有可能恢复正常，不要轻易决定全部彻底刮除；如窦内充满菜花样新生物，估计恶性肿瘤可能较大，则取数块活检组织后，即可关闭术腔，待病理检查明确诊断后再作处置；如粘膜病变严重，无法保留，则可用剥离器及刮匙细心剥离，彻底去除之。注意在剥离顶壁，即眼眶下壁粘膜时，用力勿过大，以免引起眶底骨折；剥离底壁时，不要刮得太深，以免牙齿根尖暴露而引起术后牙痛。在窦腔清理完毕后，用消毒生理盐水冲洗术腔，再将干纱条或浸以外用肾上腺素溶液纱条填入窦腔，置留片刻，使腔内干净，无活动出血，取出纱条后仔细检查窦内各骨壁是否完整，有否病变组织残留。如有，则去除之。

   图5 用环形组织钳清除窦内病变组织

   7.建立对孔 在上颌窦内侧壁前下方，相当于下鼻道处骨质常有凸起，用弧形短圆凿，按上、下、前的次序，凿开骨壁，再向后轻轻撬起，折下约1.0cm直径之薄骨片，再用咬骨钳扩大此骨孔，使前缘平窦腔前壁，下缘平窦腔下壁，最后形成约1.0cm×（1.5～2）cm大小、边缘光整的椭圆形骨孔（图6）。此后，用弯头血管钳或鼻中隔剥离器插入下鼻道，将鼻腔外侧粘膜顶向窦内，用尖头刀片自窦内，沿骨孔边缘，按前、后、上的次序将粘膜切开后，形成“∩”形粘膜瓣翻入窦底。

   图6 凿除内侧壁下部骨质，建立对孔

   8.堵塞窦腔 如用碘仿纱条堵塞，自下鼻道送入纱条一端（可缚一道丝线作标记，去除时见丝线，则表示纱条已全部抽完）将粘膜瓣贴平后压住，再用纱条将整个窦腔填满，另一端经对孔留于下鼻道前端（图7）。也可用乳胶制成的水囊（或气囊）堵塞。水囊也自下鼻道的对孔道入，逐步注水（或空气）使之胀大，压住粘膜瓣，且充满整个窦腔。水囊使用前应先检查一下有无漏洞，在送入鼻腔时小心擦破，否则放置后发生漏水（气），失去压迫作用。如窦内粘膜损伤小或刮除彻底，出血少，亦可不作窦腔堵塞。

   图7 自下鼻道送入堵塞的纱条

   9.缝合切口 间断、连续或褥式均可，骨膜应连同缝合（图8）。最后，取出塞于磨牙间的纱布卷。

   图8 缝合切口