视神经管减压术

1.从眶内经筛窦进路手术

（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口，距内眦5mm，上达眉弓内侧端，下达泪囊区，长约40mm，切开皮肤直达骨膜表面，压迫止血（图8.10.6.4-3）。

（2）沿切口将骨膜连同内眦韧带，泪囊一起自骨壁剥开，逐渐向眶深部剥离，小心暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘，术中注意勿损伤筛前、后动脉，必要时电凝止血后切断（图8.10.6.4-4）。

（3）用薄板将眶骨膜及眶内容向外侧牵拉，暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。咬除部分上颌骨额突、额骨鼻突及部分泪骨，并于筛骨纸板上缝下方切除部分眶内侧壁筛骨纸板和部分前、后筛房，依次向眶深部进行，直至后组筛窦后壁。术中注意保留筛房内侧壁，勿伤及中鼻甲起始部，不使手术区与鼻腔相通。

（4）在后组筛窦后壁即蝶窦前壁外侧部，打开蝶窦腔，除去蝶窦前外侧壁黏膜，于蝶窦侧壁偏上方可见半管状嵴，此处即为视神经管内侧壁（图 8.10.6.4-5）。在筛后动脉向后0.5～1.0cm处可见视神经管眶口内下缘（前下缘），在此处用特制微骨凿、刮匙、骨撬等小心除去骨管内下壁约 1/2周径，长4～6mm，一般开放骨管2/3即可（图8.10.6.4-6，8.10.6.4-7）。开放减压术中应持续以吸引器清除渗血及凝血块，仔细探查视神经管及其周围，如有骨折片压迫视神经则一并除去。视神经管开放后观察管内有无积血、鞘膜有无肿胀及颜色改变、鞘膜及视神经有无撕裂和损伤等，一般情况下不剪开视神经鞘膜。

（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。用1∶4000单位庆大霉霉素生理盐水冲洗。随后将眶骨膜连同泪囊及内眦韧带复位，骨膜、软组织、皮肤分层对位缝合，不置引流条，加压包扎。

术中注意：

①术中进行筛窦手术时，切勿损伤鼻中甲，不使手术区与鼻腔相通。

②术中注意持续以吸引器清除骨管区渗血及血凝块，清洗液中可加用1∶5000肾上腺素液（与庆大霉霉素生理盐水混合）。

2.从鼻外侧经筛窦进路手术

（1）皮肤切口，自眉弓内侧直达泪囊窝，长40mm处垂直切开。

（2）切开骨膜，用骨膜分离器继续分离，将内眦韧带用4-0肠线结扎切断，当骨膜分离至眼眶内侧后，按前节所述，作15mm×40mm骨窗，暴露筛后孔，开放筛骨洞，辨认视神经。其余各项操作均同上节所述。

（3）经前额开颅进路手术：

①在前额部位作冠状切口，作单侧前额部骨瓣，沿前颅窝在硬脑膜外抬起额叶，暴露眶顶的蝶嵴。

②找出前床突内侧，即视神经骨管部位。

③用小长凿在该处眶顶凿开一孔，再用小咬骨钳咬除视神经管上壁。

④打开视神经管后部和侧面的骨壁，切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。