胰十二指肠切除术

1.决定胰十二指肠切除术之前须对病变性质做出判断。在较大系列的手术病例报告中，均有一定数量的慢性胰腺炎病人不恰当地施行了本手术，其中多数是因胰头部肿块在认为可能是恶性肿瘤的前提下施行的；另外，又有更多的病人因组织学检查为慢性胰腺炎未行切除术而最终证明其为胰腺癌。 对胰腺头部肿块的手术决定当前更多的依靠手术探查时所观察到的大体病理改变。手术中反复等待活检报告是相当费时的，而且往往病理诊断也不可靠。根据术中发 现决定手术要有两个前提：①手术者对此项病变的认识要有一定的经验；②保证胰十二指肠切除术能有较低的并发症发生率和病死率，使一旦证明其为良性病变时， 不致得不偿失。

胆总管下端癌早期手术中诊断也常发生困难，特别是当合并有胆管炎和胆管结石时。此时，正确的病理诊断是必需的，然而在组织采取上却常有不少困难。早期的胆总管下端癌可能只表现为胆总管壁的增厚，病理学诊断要求直接切取病变处组织。可行的方法是将十二指肠第2段游离翻转后，分离覆盖于胆总管下端的薄层的胰腺组织，直接切开胆总管下端，切取增厚的胆管壁送病理检查。

2.胰十二指肠切除术的决定性步骤是从切断胰腺开始，在这以前，如游离十二指肠、分离肠系膜上静脉及门静脉、切断胆管，甚至切断胃体，若遇有不宜做根治性切除术的情况时，仍然可以改做较简单的姑息性手术，因此在准备切断胰腺之前，应对情况有清楚的估计。影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯，此情况主要发生在胰头癌，而胆总管下端、壶腹部、十二指肠来源的癌，早期很少侵犯肠系膜血管，故其手术切除率较高。胰头钩突部癌可以首先侵犯肠系膜血管，而黄疸出现较晚，当出现黄疸时，病程已属晚期。

3.胰十二指肠切除术后腹腔内出血的并发症并非很少见，应特别注意预防。腹腔内出血的来源，常见的部位有：①胃十二指肠动脉的残端，可出血至腹膜腔内或穿破至其邻近的胆肠吻合空肠襻内引起严重的上消化道出血；②胰头钩突部的系膜断端处，可因手术时忽略了小的活动出血或手术后残留过多的胰腺组织坏死出血，有时是胰十二指肠下动脉未能单独分离结扎处理，以致术后大块缝扎的组织坏死后线结松动继发出血；③胰腺断端的上缘或后缘，因手术时止血不彻底，以致术后腹膜腔内出血或形成搏动性血肿穿破至空肠襻内发生消化道出血。因此，手术中在处理上述部位的血管及组织时，应特别注意妥善止血。

4.有时门静脉与胰头的粘连较紧，如发生在胰头上缘胰十二指肠上静脉汇入门静脉处。有时在门静脉壁上有一小块受到肿瘤的浸润，此时不宜强行分离，因有穿破门静脉壁的危险。可以暂时绕过此点分离门静脉的后壁，然后以一弯的无损伤血管钳部分夹住门静脉，再以尖刀锐分离，切断静脉分支或切除部分门静脉壁，然后以5-0血管针线连续缝合修复（图1.12.5.2-2）。有时若遇到门静脉的一节段受犯，亦可将该段门静脉切除再行对端吻合。胰癌之侵犯门静脉，只是由于位置贴近，而不是此时的癌生物学特性有何不同。

5.切除胰腺时，手术者的左手4指在肠系膜上动脉的后方，经常感觉动脉的搏动，以得知动脉的位置和行径，这是避免损伤肠系膜上动脉的可靠方法。由于手术者的左手保持在恒定的位置，所以钳夹切断钩突部系膜及血管结扎的操作，均由第一助手实施。有时钩突部的胰腺组织与肠系膜上动脉很贴近，甚至可绕至动脉的后方，此时有效的处理方法是剪开肠系膜上动脉的纤维鞘，在鞘内分离肠系膜上动脉并将其向左侧牵开，这样便可以较清楚地分离并切断胰十二指肠下动脉和切除钩突部的胰腺组织。但是当胰癌侵犯至钩突部时，肿瘤组织在肠系膜上动脉后方浸润，使完整切除勾突难以实施，甚至遗留下肿瘤组织亦在所难免。

6.胰管空肠吻合是此手术的关键步骤，当胰管有明显扩张，胰腺有纤维化时，如见于壶腹部癌，胰管有时扩张直径达＞1.0cm，此时行胰管空肠吻合较为容易，黏膜对合准确，术后一般不致产生胰汁漏，手术亦较安全。但是，当胰管未呈明显扩张时，胰管空肠吻合多不能做到准确的黏膜对黏膜缝合，手术后发生胰液渗漏或胰瘘的机会较高，而胰汁漏常是手术后多种严重并发症的原因，故有些作者甚至主张在胰腺癌手术时，若发现胰腺属正常，胰管无明显扩张者，可考虑行全胰十二指肠切除术，以避免胰汁漏的发生。经验证明，当发现胰管无明显扩张时，应强调做好：①细致的胰管与空肠黏膜对合，胰管内置导管引出体外；②注意胰腺断端与空肠侧壁的连续缝合，实际上是将胰腺断端包埋在空肠壁内，而黏膜层上的开口可供外渗的胰液引流；③胰管吻合部位的有效引流和手术后较长时间的肠道外营养支持（一般为10～14d），直至无胰汁漏的可能之后才开始经口进食。如此处理，可以有效地防止胰瘘的发生和降低已发生胰瘘的危害性。