甲状腺次全切除术

1.在胸骨切迹上2横指，顺皮纹方向做领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘（图1.1.6.1-5）。

2.切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵起切口上、下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层（图1.1.6.1-6）。

3.沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的舌骨下肌的疏松间隙（图1.1.6.1-7）。

4.经胸锁乳突肌和胸骨甲状肌外界之间的分离层向上、下扩大分离范围至侧叶上下极平面（图1.1.6.1-8）。

5.缝扎颈前静脉上下端各1针（图1.1.6.1-9）。

6.提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线，直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹（图1.1.6.1-10）。

7.可用手指或血管钳分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，勿损伤甲状腺包膜下静脉丛（图1.1.6.1-11）。

8.在胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌中上1/3处置2把有齿血管钳后再切断该肌（图1.1.6.1-12）。

9.将肌肉向上、下牵开，显露出甲状腺侧叶（图1.1.6.1-13）。

10.甲状腺中静脉经腺体之外侧缘汇流入颈内静脉，它和所有引流甲状腺的静脉相同，其壁甚薄，容易撕破，在侧叶外缘用剥离子分离甲状腺中静脉比较安全，而用手指盲目地分离甲状腺侧叶容易使中静脉壁撕裂。甲状腺中静脉在直视下结扎、切断。将腺叶向内侧提起，整个腺叶即可游离（图1.1.6.1-14）。

11.沿外侧缘向上游离甲状腺上极，清楚地分离出上极的动、静脉。术者以左手示指抵住甲状软骨的后角，用弯血管钳紧贴甲状腺实质经内侧绕过血管，以避免累及喉上神经外支。血管钳的尖端顶住左手示指渐渐分离后，向外穿出，经血管钳穿通处引出2根较粗的游离不吸收线。在甲状腺上动、静脉上、下方各结扎1道（图1.1.6.1-15）。

12.在血管近端再置1把止血钳，在血管钳与远端结扎线之间切断上极血管。必须在结扎牢固后再撤去血管钳。上极血管离断处应尽量靠近甲状腺，可避免损伤喉上神经外支。遇上极血管难以分离，切断包膜层间的上极血管分支，小心游离上极，也可避免损伤神经（图1.1.6.1-16）。

13.将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下静脉。甲状腺下静脉常分3或4支汇入无名静脉，这些静脉均应分别结扎。大块结扎有滑脱的危 险。当下极位置较深，在分离甲状腺时应避免损伤无名静脉，将甲状腺进一步牵向内上方，在甲状腺中部偏下处做纯性分离即可显露甲状腺下动脉。该动脉在颈动脉 鞘下横过于甲状腺后面中点，并在喉返神经前方进入甲状腺。喉返神经的位置常有变异。 左侧喉返神经的位置较右侧为恒定，且较靠近气管。显露喉返神经，这种操作本身就可引起暂时性的麻痹，所以要借扪摸或辨认其相应的解剖关系察明其行程。如腺 体巨大，粘连较多，可在甲状腺的背面结扎甲状腺下动脉主干，显露喉返神经避免误伤，也可在近包膜处切断进入腺体的下动脉小分支，而不解剖甲状腺下动脉和显露喉返神经（图1.1.6.1-17）。

14.将甲状腺侧叶向外后方牵开，显露峡部。用血管钳做钝性解剖分离峡部和气管前间隙，在峡部上缘穿出（图1.1.6.1-18）。

15.在甲状腺峡部后方，气管前方置2把血管钳，在其间将峡部切断。有锥体叶时，应于分离后切除。切除峡部时，应注意气管软化，勿损伤气管（图1.1.6.1-19）。

16.将甲状腺侧叶牵向内侧，显露甲状腺后面。在近环甲关节处保留腺体侧叶后面下2/3的甲状腺后包膜和腺体，仅留一小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织（图1.1.6.1-20）。

17.在预定切线上钳夹一排蚊式血管钳，在血管钳远端切断腺组织，切除一侧腺叶时最好向气管方面倾斜，留下楔形创面，便于缝合。必要时可将其外侧缘缝于遮盖气管的筋膜上（图1.1.6.1-21）。

18.残留的甲状腺切面上的出血点均应结扎，将腺体的边缘彼此缝合更可减少渗血（图1.1.6.1-22）。

19.施行两侧甲状腺次全切除术时，切除一侧叶后，按相似的方法做另一侧叶切除术（图1.1.6.1-23）。

20.甲状腺切除后，以等渗盐水冲洗切口。反复检查甲状腺主要血管断端的结扎线是否牢固，有无明显渗血，气管前有无受压情况。然后常规放置负压吸引管引流残腔。由颈前肌的外侧引出，将颈下的枕垫去除使颈部肌肉减张（图1.1.6.1-24）。

21.以1号线间断缝合舌骨下肌（图1.1.6.1-25）。

22.以“0”号线缝合颈前肌间的浅处（图1.1.6.1-26）。

23.“0”号不吸收线缝合颈白线（图1.1.6.1-27A），2-0号不吸收线缝合颈阔肌层和皮下及皮肤切口，针距不宜过密，一般为0.5～1cm（图1.1.6.1-27B）。