甲状腺次全切除术

1.术中出血 常因术中解剖层次不清，血管结扎不准确，分离甲状腺上极时，撕裂上、下动脉，引起严重出血；动脉的近端常即退缩，不易用血管钳夹住止血。在甲状腺上动脉出血时，应先垫小块纱布，用手指压迫出血处，再分离上极进行有效的止血。甲状腺下动脉的撕裂，因大量出血使局部解剖结构难以辨认，盲目钳夹易损伤喉返神经。术中应谨慎操作，细心止血，防止伤及此动脉。发生下极血管出血时需延长切口，用吸引器吸除积血，显露主要结构，结扎甲状颈干。

甲状腺下静脉干损伤引起术中严重的出血，且可发生空气栓塞。应细心地解剖，发现较粗静脉时，应在其近端双重结扎，以避免这种危险。

功能亢进的甲状腺体的血管丰富，组织比较脆弱，外、内层被膜间常有粘连，在游离和切除过程中，渗血往往较多。充分的术前准备口服碘剂能显著地减少创面渗血。

手术中应该做到：①分清层次，操作轻巧，甲状腺上动脉、静脉应分别双重结扎或结扎加缝扎以防滑脱。②残余甲状腺断面的活动性出血应缝合结扎，创面和被膜要缝合严密。不留积血的残腔（图1.1.6.1-28）。③手术结束时，要再一次检查线结及手术野。局麻病人可做咳嗽动作，全麻病人可通过气管插管导管刺激气管黏膜，诱发咳嗽反射或在清洗手术野时，以纱布轻拭创面，均可发现手术区有无出血，以便及时止血。④引流管易扭曲，缝合切口时，注意保持引流道通畅，以防创腔积血。⑤凡是甲状腺切除的病人，均应警惕有并发出血、呼吸道梗塞和窒息。术后应常规准备无菌器械和气管切开包，置于床边，以备急需时拆除缝线清除积血和止血。

2.喉返神经损伤 多发在甲状腺左右两叶腺体背面。这一喉返神经自甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘平面入喉处。喉返神经分前支和后支，前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。分支处的高低常有变异。损伤喉返神经的全支，使声带处于内收与外展之间。前支的损伤引起内收肌的瘫痪，使声带外展，后支的损伤引起外展肌的瘫痪，使声带内收。一侧喉返神经的损伤，可在呼吸或发音时无明显的临床症状（后支损伤），但大都引起声音嘶哑（全支或前支损伤）。两侧喉返神经的损伤，可造成严重的呼吸困难，甚至窒息（两侧后支损伤），两侧全支或前支损伤大都使病人失音。

喉返神经麻痹往往是手术中被切断、挤压、挫伤、强力牵拉所致，前两种情况引起永久性神经麻痹。手术过程中应特别注意：分离腺体上、下极时均不要深及腺体背面的内侧。处理甲状腺下动脉时避免强力向内侧牵拉甲状腺。在甲状腺残面处止血时避免止血钳深入腺质内或缝扎过深（图1.1.6.1-29）。

一侧喉返神经所引起的声音嘶哑（声带外展）渐可由健侧声带的代偿功能（过度向患侧内收）而有所补救。两侧后支损伤所引起的严重呼吸困难（两侧声带内收），多须施行气管切开术。

清醒的病人在手术中解剖腺叶背面的内侧时可反复检听病人的发音，有助于避免钳夹或结扎切断喉返神经。

3.空气栓塞 分离甲状腺时，不慎损伤颈前静脉、甲状腺中静脉干和下静脉干，均可引起空气栓塞。如果听到有吸吮声，或病人出现恐惧、胸痛、呼吸急促等症状，应即用手指或湿纱布压住静脉，同时用等渗盐水充满切口，并速将病人的躯干上部降低，再酌情封闭损伤的静脉。有大量空气吸入时，可试行右心穿刺，吸出空气，尽可能抢救病人的生命。

4.呼吸道阻塞 病程长的甲状腺肿压迫，引起的气管移位或狭窄和软化的气管壁内陷可导致呼吸道阻塞。甲状腺切除后，软化的气管壁裸露发生内陷，术前已感困难的病人，或经X 线检查证明气管严重受压，有软化现象者，最好在气管内麻醉下进行手术。腺体切除后将软化的气管壁用线固定在两侧胸锁乳突肌上。在缝合切口前，拔除气管导管 后，如果发现呼吸道不通畅，则需行气管切开术。

5.喉上神经损伤 喉上神经的外支（运动支）靠近甲状脉上动脉，在上极较远处分离甲状腺上动脉和其伴行的静脉时，将血管与周围组织和喉上神经的外支一并结扎，致环甲肌瘫痪而致声带松弛、声调降低。在甲状软骨上缘向上分离甲状腺上极血管并做大块结扎时，可损及喉上神经的内支（感觉支），致喉黏膜丧失感觉而失去喉部的反射性咳嗽功能引起咳呛。