肺移植术

1.供者肺的采取

（1）供肺的保护：供者仰卧位，取正中胸骨劈开切口，游离主动脉和上下腔静脉，解剖供侧肺动静脉。肺动脉注入0.5mg血管扩张药前列腺素E₁，以消除肺血管对冷灌注的收缩反应，使灌注更为有效。在阻断主动脉前，结扎上腔静脉，切断下腔静脉，切除左心耳尖，以便灌注液外溢，防止左右心膨胀，减轻肺水肿。于升主动脉插灌注针灌入心停跳液，同时总肺动脉灌入3L冷灌注液（图5.4.10.1-2）。常用的灌注液为细胞内液，如改良的Euro-Collins液（4mg MgSO₄）、3%葡萄糖或威斯康星大学（UW）液。但也有用细胞外液的，如低钾右旋糖酐。灌注温度大多为0～5℃，但也有人主张5～10℃。灌注压为2.94kPa（30cmH₂O）。在上述顺行的肺灌注基础上，增加自肺静脉的逆行灌注，可使灌注液的分布更加均匀。此外，如果肺动脉内有血栓，亦可予以清除。灌注期间肺处于中度膨胀状态，心肺表面放置盐水冰屑。

（2）供肺的摘取：抬起心脏，显露供侧肺静脉，距肺静脉前方5mm处切开左心房，自心脏上分离肺静脉，保留5mm宽的左房袖在肺静脉上。在总肺动脉分叉处切断供侧肺动脉，常规移除心脏。近隆嵴处切断主支气管，摘取肺脏（图5.4.10.1-3），以中度膨胀状态，置于冷晶体溶液内。

2.受者肺的切除

（1）切口：取后外侧切口，限制性肺疾病患者经第4肋间；慢性阻塞性肺疾病患者经第5肋间进胸（图5.4.10.1-4）。近年来也有报道采用前腋下损伤肌肉少的切口，亦可获得良好的显露。

（2）游离肺动静脉：围绕肺静脉打开心包，游离肺静脉和肺动脉。在右侧，切断奇静脉，于上腔静脉后解剖右肺动脉；在左侧，切断动脉导管韧带，可使肺动脉显露较好（图5.4.10.1-5）。暂时阻断肺动脉，观察对侧肺动脉压、体动脉压、心率和动脉血氧饱和饱和度的变化。阻断肺动脉前，根据肺动脉压的水平和术前测定的肺血管对硝普钠的反应，可酌情静滴硝普钠。应用经食管超声心动描记来监测术中右心室功能，有助于确定是否需要体外循环。如果阻断肺动脉后发生上述指标的明显紊乱，则需要进行体外循环。在右肺移植可经主动脉和右心房插管；在左肺移植可采用股动静脉转流。如果阻断肺动脉后各项指标稳定，则可切除受者肺脏。

（3）移除肺脏：心包外切断肺静脉。分别切断肺动脉的第一分支和降支，保留较长的肺动脉，以便随后可酌情修整。尽量不解剖主支气管周围的组织，在上叶开口的近端切断主支气管。移除肺脏后，于肺静脉近侧钳夹左心房。拆除肺静脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个宽大的左房袖。图5.4.10.1-6示受者左肺门的准备。

 3.肺的植入

（1）修整供肺：仔细比较供者与受者之间心房袖和肺动脉的大小，适当修整使两者相适应。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断供肺主支气管（图5.4.10.1-7）。

（2）吻合心房袖：用湿冷纱布包裹供肺，置于受者胸腔后部，局部用冰屑降温。首先吻合心房袖。用4-0 Prolene线先从内面连续缝合心房袖吻合口的后壁，再从外面缝合其前壁（图5.4.10.1-8）。

（3）接着用4-0不可吸收的Prolene线吻合支气管：于支气管膜部的两侧各放置一条牵引缝线，结扎第一根牵引线，连续缝合膜部［图5.4.10.1-9（1）］，再结扎第二根牵引线［图5.4.10.1-9（2）］。围绕支气管软骨环行间断8字缝合［图5.4.10.1-9（3）］，结扎缝线，使支气管残端两个软骨环相套叠［图5.4.10.1-9（4）］。也有作者报道毋需行支气管套叠吻合，仅作间断端端吻合即可。缝合支气管周围组织，覆盖吻合口。

（4）最后用4-0 Prolene线连续吻合肺动脉（图5.4.10.1-10）。在肺动脉吻合完毕前，短暂开启左心房夹，用18号针头排除静脉吻合口的气体。约1～2min后肺静脉血回流从肺动脉吻合口溢出，排除肺动脉气体，再结扎缝线完成吻合，移除血管夹。

移植肺予以通气，并给予1kPa（10cmH₂O）呼末正压，以预防再灌注肺水肿。