肾癌根治术

1.切口  根治性肾切除术的切口选择要根据肿瘤的大小、是否行系统性淋巴清扫术，以及病人的体型来选择。要以最便捷的手术路径达到最佳的暴露效果为目的。一般选择同侧腹直肌切口，上达肋缘，下至脐下2～4cm，必要时加患侧横切口；如果不需要行系统性淋巴结清扫术，可选择经腰第11或10肋间斜切口。

2.肾蒂的处理  进入腹腔后探查确定腹腔脏器有无转移病灶，然后首先处理肾蒂。把大网膜及横结肠移向上方，小肠移至右侧，暴露、分离切断屈氏韧带，向右下沿肠系膜根部切开后腹膜，将十二指肠降部及肠系膜向右侧推移，进入后腹膜间隙（图7.2.2.1.1-4）。暴露左肾静脉和其后方的左肾动脉（图7.2.2.1.1-5）；小心牵开腹主动脉和下腔静脉，可以暴露右肾静脉和右肾动脉（图7.2.2.1.1-6）。用7号丝线分别结扎肾脏动静脉后切断。对肾动脉高位开口或肿瘤过大并越过中线者，最好经结肠上方，游离部分横结肠向下牵引，将胰腺下缘和胃向上牵引，进入腹膜后间隙（图7.2.2.1.1-7）。

3.右侧根治性肾切除术  切开升结肠旁沟的侧腹膜，游离并向内侧推开十二指肠的降部和水平部，至最初的后腹膜切口。结肠旁沟的切口向下绕过盲肠，沿肠系膜根部向上与中部的后腹膜切口会合（图7.2.2.1.1-8）。游离升结肠和结肠肝曲，将其向左侧推移，暴露肾周筋膜前层和十二指肠，完全暴露后腹膜腔隙，包括腹主动脉、肾动静脉和下腔静脉。这时可以将升结肠、小肠及系膜向右上翻转，用盐水湿纱垫覆盖保护。在近髂动脉处结扎、离断输尿管和右生殖静脉血管，结扎肾上腺血管，于右生殖静脉汇入下腔静脉处结扎、切断，将肾连同肾上腺、肾周脂肪和肾周筋膜整块切除。注意结扎切断肾脏的迷走血管和肾脏肿瘤的新生血管。

4.左侧根治性肾切除术  切开降结肠旁沟之侧腹膜，切断脾结肠韧带，游离降结肠及结肠脾曲并向中部推移至最初的后腹膜切口（图7.2.2.1.1-9），暴露肾周筋膜、腹主动脉。在近髂血管处结扎并离断输尿管和左生殖静脉，完整切除肾脏、肾上腺及肾周筋膜。

5.系统性淋巴结清扫术  如肿瘤过大，影响淋巴清扫手术操作，可在切断肾蒂后做根治性肾肿瘤切除术，然后行淋巴清扫术。否则可先行淋巴清扫术，最后连同肾筋膜、患肾、同侧肾上腺及淋巴组织一起整块切除。淋巴清扫的范围依据Marshall阐述的肾脏淋巴引流途径（图7.2.2.1.1-10，7.2.2.1.1-11）。

右肾癌的淋巴清扫术：清扫范围上至腹腔干起始或膈肌脚，下至髂总血管，左侧以腹主动脉右侧为界（含该处的动脉鞘），将下腔静脉前后、左右及腰旁淋巴、脂肪组织彻底清除。具体操作方法为在腹腔干起始部开始，于腹主动脉中线自上向下剪开血管鞘，尽量保留肠系膜下动脉。切断结扎右侧生殖动脉和腰动脉，继而沿下腔静脉自上而下剪开血管鞘（图7.2.2.1.1-12，7.2.2.1.1-13），在汇入下腔静脉处切断结扎右侧生殖静脉，切断结扎两侧腰静脉。于髂血管处结扎切断右输尿管及右生殖静脉。用血管拉钩拉开腹主动脉和腔静脉，自上而下切除淋巴组织（图7.2.2.1.1-14）。注意保留来自右侧交感神经链的交感神经纤维，神经常常从腰静脉上方发出。仔细结扎淋巴管以防形成术后淋巴囊肿。

左肾癌淋巴清扫术：清扫的范围以腹主动脉的右侧为界，应包括腹主动脉的前后、左侧及左腰旁淋巴组织。上、下界线同右侧淋巴清扫术。尽量保留肠系膜下动脉。注意保留左侧交感神经链和其旁的交感神经纤维。仔细结扎淋巴管以防形成术后淋巴囊肿（图7.2.2.1.1-15）。