肾缺血鉴别诊断

1.止痛药肾病本病由于长期滥用止痛药所致,主要表现为慢性间质性肾炎,有无菌性脓尿,伴肉眼血尿及肾绞痛发作.
2.氨基糖苷类抗生素引起的肾损害本病主要表现为在用药5～7天后出现轻度蛋白尿,可伴血尿及管型尿,可产生急性肾小管坏死,出现急性肾功能衰竭,以少尿型多见.
3.CAN须与胆固醇微栓塞(cholesterolmicroemboli)引起的肾功能衰竭相鉴别胆固醇栓子系在造影过程中导管安插损伤血管所致.急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞的症状和体征(如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木甚至麻痹,下肢皮肤苍白),诊断困难.患者可出现低血压、少尿甚而由于多脏器梗死而造成死亡.慢性型者通常表现为进行性肾功能不全达数周以上并发展为不可逆性肾功能衰竭.微栓塞综合征诊断依据于皮肤出现网状青斑、淀粉酶升高及外周血嗜酸性粒细胞增多,尿沉渣检查阴性,肾活检显示有特征性的胆固醇栓子.
1.高渗性导致肾缺血、缺氧因一般造影剂均为高渗性,浓度在1400～1800mOsm/L,其含碘量高达37%,当高渗性的造影剂到达肾脏后,一方面可引起肾血管收缩,肾血流量减少,导致肾缺血;另一方面可使肾血流中红细胞皱缩、变形、血黏度增高,使肾血流减慢、淤滞,发生肾缺氧性损伤.由于肾缺血缺氧,肾灌注不足,使肾小球滤过率降低,发生少尿.
2.对肾小管的直接毒性作用造影剂使肾小管上皮细胞(尤其是近端小管)钙离子内流增加,细胞内钙浓度增高,细胞的骨架结构破坏,导致小管上皮细胞变性、坏死直至死亡.
3.过敏反应致肾损害造影剂作为过敏原,当它被注入机体后,机体可产生相应抗体,引起全身性的过敏反应及肾脏的免疫反应.
临床上有应用造影剂史,在24～48h内出现少尿、无尿、皮疹、心悸、出冷汗、血压下降,严重者出现过敏性休克,尿检异常,肾功能急骤变化尤其小管功能明显异常者,即可作出本病诊断.
1.尿液检查尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型,为非特异性,与肾功能改变不相关.尿酸盐结晶常见,偶可见枸橼酸钙结晶;一般有一过性蛋白尿,大量蛋白尿不常见,有急性小管坏死的大多数患者,尿钠排出往往大于40mmol/L,钠排泄分数(FENa)大于1%;但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L,少尿者钠排泄分数小于1%.
2.肾小管功能检查
(1)酚红排泄试验及莫氏试验:酚红排泄试验(PSP)反映近曲小管功能:PSP降低提示造影剂对近曲小管损害.莫氏试验异常则提示有远曲小管损害.
(2)尿酶:N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)是一种溶酶体酶.NAG活性增高说明造影剂造成肾损害.
(3)尿系列微量蛋白测定:尿α1-MG、β2-MG升高.尿视黄醇结合蛋白(RBP)升高.
(4)尿渗透压:尿渗透压降低在300～400mOsm,少尿期低尿钠或钠滤过分数降低.
3.肾小球功能检查血BUN、血清肌酐、血尿酸均可升高,内生肌酐清除率降低.
1.核素肾图及B超检查肾图呈抛物线型;B超肾影增大或正常.
2.肾活检显示有特征性的胆固醇栓子者可与本病鉴别.如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变,有助于本病诊断.