颅骨骨折并发症

1.脑脊液鼻漏及耳漏

颅脑损伤后,颅底骨折伴有硬脑膜及蛛网膜同时破裂,脑脊液通过损伤的鼻旁窦或岩骨,经鼻或耳流出,即形成脑脊液鼻漏或耳漏.多数脑脊液漏经非手术疗法可以自愈,仅有少数长期不能自愈者需行手术治疗.

2.脑神经损伤

脑神经损伤多系颅底骨折所致,也可因脑于损伤累及脑神经核团,或继发于其他疾病.症状显著的脑神经损伤几乎都是在通过颅底孔道出颅的部位受到损伤,可因骨折直接造成神经断裂,或因牵拉、挫伤或神经血液供应障碍引起.

(1)嗅神经损伤:颅脑损伤患者伴嗅神经损伤者为3%～10%,半数以上的嗅神经损伤是额部直接暴力所致,嗅神经丝在穿过筛板处被撕脱,同时伴有鼻旁窦骨 折.约有1/3的患者系由枕部受力所引起的对冲性额叶底部挫裂伤所致.伤后随即出现一侧或双侧嗅觉减退或丧失,并常伴有脑脊液鼻漏.若为部分嗅觉障碍,日 后可有不同程度的好转,于恢复之前常出现异常嗅觉.若系双侧完全嗅觉丧失,持续2个月以上者,则常难恢复.

(2)视神经损伤:闭合性颅脑损伤伴视神经损伤的发生率为0.5%～4%,且大多为单侧受损,常因额部或额颞部的损伤所引起,特别是眶外上缘的直接暴力, 往往伴有颅前窝和(或)颅中窝骨折.视神经损伤的部位,可以在眶内或视神经管段,亦可在颅内段或视交叉部.视神经损伤后,患者立即表现出视力障碍,如失 明、视敏度下降、瞳孔间接对光反射消失等.

(3)动眼神经损伤:常为颅前窝骨折累及蝶骨小翼所致,亦可因颅中窝骨折穿过海绵窦而引起,偶尔继发于颈内动脉-海绵窦瘘、动脉瘤或海绵窦血栓.动眼神经 完全麻痹时,患者伤后随即出现上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失,眼球偏向外侧稍下方,且向上、向下、向内的运动及辐辏功能丧失.如系不完全麻痹时,则上睑 下垂和瞳孔散大程度较轻,但患者常有复视,特别是向健侧凝视时更为明显,向患侧看时可减轻或消失.若患者属脑干损伤,累及动眼神经核,或伴有颅内继发血肿 引起颞叶钩回疝时,亦可出现动眼神经麻痹的症状,应慎加鉴别,前者常波及双眼,后者则继发于进行性颅内压增高和脑受压,且多耳鸣或眩晕,久治无效者可考虑 耳科手术治疗,破坏迷路或选择性切断前庭神经.

(4)后组脑神经损伤:后组脑神经位于颅后窝,受损的机会相对较少,多因骨折线波及颈静脉孔及舌下神经孔所致,严重时可伴发面、听神经损伤.舌咽神经受损 后患者吞咽困难,患侧咽反射消失或减退,舌后1/3味觉丧失.迷走神经受损表现为伤侧软腭运动障碍,声带麻痹而声嘶.副神经受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜 方肌瘫痪,患者出现垂肩.舌下神经损伤则半侧舌肌萎缩,伸舌偏向患侧.

3.颈内动脉-海绵窦瘘

颈内动脉-海绵窦段损伤后,动脉血液经破口直接流入海绵窦内,即形成颈内动脉-海绵窦瘘.少数患者经长期反复压迫颈动脉后可以获得痊愈,但多数患者需进行手术治疗.目前常用的治疗方法包括:手术栓塞和血管内栓塞治疗.

4.外伤性癫痫

外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作,可发生在伤后的任何时间,早期者于伤后即刻出现,晚期者可在头伤痊愈后多年发作.外伤性癫痫的发生以青年男 性为多,可能与头伤机会较多有关.一般说来,脑损伤愈重,并发癫痫的机会愈大.开放性脑损伤较闭合性者多.外伤后早期1周以内的短暂的抽搐,多无重要临床 意义,此后也不再发作者,无需特殊治疗.对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗癫痫药物治疗.

5.头部外伤后感染

闭合性头部损伤后颅内外的感染均不多见,主要的感染是开放性颅脑损伤,特别是火器伤损伤.

(1)头皮感染:

①头皮脓肿:急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致,常在皮下组织层发生感染,局部有红、肿、热、痛,耳前、耳后或枕下淋巴结肿大及压痛,由于头皮有纤维 隔与帽状腱膜相连,故炎症区张力较高,患者常疼痛难忍,并伴全身畏寒、发热等中毒症状,严重时感染可通过导血管侵入颅骨和(或)颅内.治疗原则是早期可给 予抗菌药物及局部热敷,后期形成脓肿时,则应施行切开引流,持续全身抗感染治疗1～2周.

②帽状腱膜下脓肿:帽状腱膜下组织疏松,化脓性感染容易扩散,一般限定在帽状腱膜的附着缘.脓肿多源于伤后头皮血肿感染或颅骨骨髓炎,在小儿偶见因头皮输 液或穿刺而引起者.此类患者常表现头皮肿胀、疼痛、眼睑水肿,严重时可伴发全身性中毒反应.治疗时,除应用抗菌药物外,应及时切开引流.

③骨髓炎:颅盖部急性骨髓炎常表现为头皮水肿、疼痛、局部触痛,感染向颅骨外板骨膜下扩散时,可出现波特水肿包块.在早期该病容易被忽略,X线平片上,只 有在感染2～3周之后方能看到明显的脱钙和破坏征象.慢性颅骨骨髓炎,常表现为经久不愈的窦道,反复溃破流脓,有时可排出脱落的死骨碎片.此时X线平片较 易显示虫蚀状密度不均的骨质破坏区,其间有时可见密度较高的片状死骨影像,有些慢性颅骨骨髓炎病例,也可在破坏区周围出现骨质硬化和增生,通过X线平片可 以确诊.颅骨骨髓炎的治疗,应在抗菌治疗的同时施行手术,切除已失去活力和没有血液供应的病骨.

(2)硬脑膜外积脓:颅骨骨髓炎较易伴发硬脑膜外积脓,有时亦可因开放性颅骨骨折后清创不彻底而引起,这时头皮伤口常已愈合.发病早期患者多有头痛、发热 等,脓肿形成后,可出现颅内压增高及局部脑组织受压症状,如偏瘫、失语等.CT检查可见,出现类似硬脑膜外血肿的梭形影像,早期呈低密度,1周以后渐变为 等密度或高密度影.由于病灶区硬脑膜有炎性肉芽增生,内凹的硬脑膜显著强化,表现为特征性的致密弧形带.

硬脑膜外积脓应行手术治疗,清除硬脑膜外脓液及肉芽组织,伴颅骨骨髓炎者须同时切除病骨,对靠近上矢状窦或横窦的硬脑膜外积脓,应警惕血栓性静脉窦炎.一般在清除脓肿后,应继续抗菌治疗3～4周,同时,酌情给予抗凝治疗,预防静脉窦血栓形成.

(3)硬脑膜下积脓:硬脑膜下积脓常继发于严重的鼻窦炎,也可发生于颅骨骨髓炎或穿透性颅脑伤之后.发病早期,患者常有头痛、发热及颈项强直等表现.稍后 可出现颅内压增高症状,多数患者缺乏神经定位体征,较易漏诊.少数患者由于硬脑膜下积脓较大造成脑受压,或因皮质表面静脉血栓形成,亦可出现神经功能障 碍,如偏瘫、失语或偏盲.

一般主张硬脑膜下积脓的治疗应采用钻孔引流及冲洗的方法,即在积脓区的中心及稍低部位钻孔,切开硬脑膜,排除脓液,放入导管(用导尿管)用抗生素溶液反复缓慢冲洗.术后留置导管,常规引流、冲洗及给药.全身应用抗生素.

(4)脑膜炎:颅脑损伤后的脑膜炎多见于颅底骨折并脑脊液漏的患者,或因颅脑开放伤而引起.化脓性细菌进入蛛网膜下隙的途径除经开放的创口之外,亦可从血 液、呼吸道、鼻旁窦及乳突区甚至蝶鞍进入.急性期患者常有头痛、恶心、呕吐、全身畏寒、体温升高、脑膜刺激症阳性及颈项强直.但也有少数患者发病隐匿,如 脑脊液漏所致的复发性颅内感染.

细菌性脑膜炎的治疗,应及时查明病原菌,尽早应用能透过血脑脊液屏障的强效抗生素,在全身用药的同时,应行鞘内注射抗生素治疗.

(5)脑室炎:外伤性脑室炎属细菌性脑室炎,主要见于脑穿透性脑损伤,特别是脑室穿通伤早期清创不彻底的患者,或继发于脑膜炎、脑脓肿.轻度的脑室炎,临 床上可无特殊表现,其症状与脑膜炎相似,早期常被忽视.因此,凡脑膜炎患者经常规治疗之后,临床症状和实验室检查无相应的好转,甚至病情加重者,即应考虑 有脑室炎的可能.严重的脑室炎起病急,常有高热、谵妄、意识障碍及生命体征改变等,甚至出现脑疝.因脑脓肿突然溃破,大量脓液进入脑室系统,可引起强烈的 自主神经反应,表现为高热、昏迷、双瞳散大、血压下降,迅即出现呼吸衰竭和循环衰竭,救治极其困难.

细菌性脑室炎的治疗与脑膜炎相似,应尽早查清致病菌,进行药物敏感试验,选用能穿透血脑脊液屏障的强效抗生素及药物,及早给药.如果脑室系统无梗阻,选用 的抗菌药物有效,感染常能得以控制.若是脑室系统有阻塞,或抗生素药效较差时,则应在全身用药的同时,反复进行脑室穿刺引流,并经脑室内给药,必要时行双 管冲洗引流.

(6)脑脓肿:外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关,在火器性穿透伤中,污染的弹片残留比高速射入的枪弹更易引起感染.此外,弹片、枪弹经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射入,感染的发生率明显增高.

外伤性脑脓肿的治疗,与耳源性或血源性脑脓肿基本相同,一般在脓肿还未形成前,仍处于化脓性脑炎阶段,可以采用非手术方法,给予大剂量的强效抗生素.

6.其他并发症

(1)颅内低压综合征:颅脑损伤后,颅内压多有不同程度的升高,但有少数为颅内压降低.也有的在伤后初期有一阶段为颅内压升高,以后变为颅内低压.腰椎穿 刺压力一般在80mmH2O以下,可诊断为颅内低压综合征,患者可出现严重的头昏和头痛等症状,在排除脑脊液通路梗阻后,可诊断为颅内低压综合征.

(2)静脉窦血栓形成:闭合性颅脑损伤时,颅内静脉窦可因骨折片的刺入或压迫而受损,常继发静脉窦血栓形成.有时损伤轻微,甚至静脉窦表面看不出明显改 变,但由于伴有血液浓缩、血流缓慢和凝血机制增强等因素,也可出现本病.发病部位以上矢状窦较为多见,其他静脉窦发生较少.

(3)脑脂肪栓塞:颅脑损伤合并四肢骨折,继发脑脂肪栓塞者并不少见.多为长骨骨折后骨髓腔内的脂肪进入脑血管所致,少数肥胖型伤员,在遭到大面积的挤压伤时,脂肪经静脉或淋巴管进入血循环而形成脂肪栓子也可引起脑脂肪栓塞.

(4)脑外伤后综合征:系指脑震荡或轻度脑挫裂伤后数月到数年,仍有某些自觉症状,但神经系统检查时无阳性体征者.临床上对此有许多不同诊断名称,如“脑外伤后综合征”、“脑震荡后遗症”、“脑外伤后遗症”和“外伤性神经症”等.