老年人室性心动过速症状

1.临床表现

(1)症状:室性心动过速发作时的临床表现并不一致.

①有症状:可出现心慌、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥,其临床特征是发病突然,经治疗或自限性突然消失,发作时病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适、头或颈部发胀及跳动感.

②无症状:非持续性室性心动过速的人通常无症状,仅在体检或24h动态心电图中发现.

(2)体征:听诊心率轻度不规则,第一、二心音分裂,收缩期血压可随心搏变化.如发生完全性房室分离,第一心音强度经常发生变化,颈静脉间歇出现巨大a波.当心室搏动逆传并持续夺获心房,心房与心室几乎同时发生收缩,颈静脉呈现规律而巨大的a波.

2.分类 根据发作方式分类.

(1)阵发性室性心动过速.又称期前收缩型室性心动过速,是指连续出现3个或3个以上的室性期前收缩而组成的室性心动过速.常常为一个室性期前收缩所激发,若持续30s以上称为持续性室性心动过速;发作<30s,称为非持续性室性心动过速.室性心动过速反复发作,仅被1～2个窦性搏动间隔,称为反复发作性室性心动过速.其心电图特点:①连续出现3次或3次以上的室性期前收缩,qrs波群宽大畸形,时间>0.12s,并有继发性ST-T改变.②频率在120～180次/min,若低于110次/min则称为非阵发性室性心动过速,心率>200次以上心电图出现正弦波称为心室扑动.③QRS波群之前无恒定的P波,即P波与QRS波群之间无固定关系.④心律规则或轻度不规则R-R间隔差<0.03s.⑤心动过速发作时,可出现心室夺获或室性融合波.⑥室性心动过速表现为突然发作,突然终止.

根据心电图QRS波群形态,阵发性室性心动过速又进一步分为单形性室性心动过速,多形性室性心动过速及双向性室性心动过速.

多形性室性心动过速是指心动过速发作时,在心电图的同一导联上出现3种或3种以上形态的QRS波群.分为两种:①尖端扭转性室性心动过速:心动过速发作前,QT间期延长,心动过速发作时,QRS波群沿着一基线上下扭转.每一周期内QRS波幅为正弦曲线图形.其病理生理改变:早期Dessertenae提出,心室内有2个竞争性心动兴奋点交替控制心室.后来有学者认为是由于折返机制而导致的QT间延长,心室复极不一致,因而有于折返的形成.但有学者研究发现起搏并不能诱发.近来一些动物实验证明,系由于心室内异位兴奋点自律性增高所致.②多形性室性心动过速:心动过速发作前的QT间期正常,心动过速发作时,心电图同一导联上出现3种或3种以上QRS波群.

双向性室性心动过速,临床上少见,常见于严重的器质性心脏病,如扩张型心肌病、冠心病或洋地黄中毒患者,患者的基础心律常为心房颤动.是指室性心动过速发作时,心电图的同一导联上QRS波群主波方向交替发生正负相反的改变.产生原理可能为:①室内两个起搏点交替发放激动.②单源性室速伴交替性室内差传.③一个起搏点在室内,另一个起搏点位于室上.④室上性激动下传心室时,出现左右束支及其分支的交替性传导.

??(2)非阵发性室性心动过速.也有人称为加速性室性自主心律、缓慢的室性心动过速、心室自搏性心动过速等,是指位于心室的异位节律点自律性增高,而接近或略微超过窦性起搏点的自律性,而暂时控制心室的一种心动过速.多见于较严重的器质性心脏病,如冠心病、心肌梗死、室壁瘤、心肌病等,以及洋地黄药物中毒或电解质平衡失调.其心电图特点为:①节律规则,心率为60～100次/min,,②QRS波群连续出现3个或3个以上,其前无恒定的P波.③QRS波群宽大畸形.④可见心室夺获或室性融合波.⑤部分QRS波群之后可见逆行性P波.⑥室性心动过速可与窦性心律交替出现.

根据室性心动过速发作时的血流动力学和预后分类:

①良性室性心动过速.临床上找不到器质性心脏病的证据.室性心动过速发作时,无明显的血流动力学障碍,可持续数小时或数日都无明显的心慌、胸闷等症状.多为特发性室性心动过速或短阵性室性心动过速.心脏正常的特发性室速,大多预后良好,但发作时有明显症状,药物治疗无效时,可用射频消融治疗.

②潜在恶性室性心动过速.这类心律失常发生于有明确器质性心脏病的基础之上,常见的包括心肌梗死后的患者与心肌病的患者.室性心动过速发作时可有心慌、胸闷等症状,也可无与之直接相关的症状.这类心律失常可能有独立的预后意义,治疗目标主要针对预后改善.

③恶性室性心动过速.几乎都有血流动力学表现和体征,发作时有明显的临床症状,如心慌、胸闷、晕厥等,具有发生心脏性猝死的高度危险性.常见的有:

A.无梗死证据的院外猝死复苏存活者,大多为冠心病患者.

B.梗死或扩张性心肌病合并的单形性持续性室速.

C.特发性室颤,有遗传倾向,见于儿童或青年.

D.Brugada综合征,心电图表现:QT间期正常,右束支阻滞和右胸前导联(V1～V2)ST段持续性抬高,经心脏超声、心室造影甚至心肌活检心脏无异常改变的一种综合征.多见于年轻健康者.

1.心电图 是诊断室性心动过速的可靠方法.主要依据为:①宽大畸形的QRS波群,时限>0.12s,连续出现3个以上.②心率>120次/min,③房室分离,且心室率>心房率.④有心室夺获或室性融合波.⑤如果QRS波群的形态呈单形性,则节律基本规整,一般R-R间期相差不到20ms.即使有轻度不均匀,则R-R间期的差异多在20～30ms以内.心电图对于室性心动过速不仅具有定性价值,而且可根据QRS波群的形态特征而大致判断其起源点的部位,其初步定位的准确率可达80%以上.心动过速的QRS波群形态呈右束支阻滞型者,心动过速起源于左心室;心动过速的QRS波群形态呈左束支阻滞者,心动过速起源于右心室;Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上者,心动过速起源于流出道或基底部;Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向下者,心动过速多起源于隔面或心尖部.V1～V6导联主波向上者,心动过速起源于心室后壁;V1～V6导联主波向下者,心动过速起源于心?仪氨凇?

2.动态心电图 对于常规心电图难于发现的心动过速,应进行动态心电图检查.尤其是对有晕厥反复发作的患者,动态心电图检查更有意义.包括:①确定有无室性心动过速;②了解室性心动过速的变化规律;③了解室性心动过速与临床表现的关系;④了解合并的其他心律失常和ST段改变情况;⑤评价抗心律失常药物治疗的效果.

3.心脏电生理检查 进行心脏电生理检查,对室性心动过速具有较大的诊断价值.若能在心动过速发作时记录到希氏束电位(H),通过分析希氏束电位开始至心室电位(V)开始的间期(HV间期),有助于室上速与室速的鉴别.应用程序电刺激技术,大约在95%的持续性单形室速病人诱发出与临床相同的室速.冠心病者的室速与持续性室速,较非冠心病的室速、非持续性室速更易被诱发.程序电刺激或快速起搏可终止75%的持续性单形性室速发作,其余25%的室速发作则需直流电转复.