类肺炎性胸腔积液治疗

肺炎伴胸腔积液的治疗主要有两方面,一是抗生素的选用,二是要否胸腔插管引流.Light根据炎症性胸腔积液的发展过程把胸腔积液分成7类,对临床处理具有较大的指导意义.

Ⅰ类:无意义的胸腔积液(nonsignificant pleural effusion).胸腔积液量少,侧卧位X线胸片积液厚度<10mm,无须胸腔穿刺.

Ⅱ类:典型的类肺炎性胸腔积液(typical parapneumonic pleural effusion).侧卧位X线胸片积液厚度>10mm.积液中葡萄糖>2.2mmol/L,pH>7.20,胸腔积液革兰染色或培养阴性.单用抗生素治疗.

Ⅲ类:边沿性复杂性类肺炎性胸腔积液(borderline complicated pleural effusion).7.001000U/L和葡萄糖>2.2mmol/L.胸腔积液革兰染色或培养阴性.抗生素 系列性胸腔穿刺.

Ⅳ类:单纯性复杂性胸腔积液(simple complicated pleural effusion).pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革兰染色或培养阳性.积液无包裹,肉眼非脓性.插管引流 抗生素.

Ⅴ类:复合性复杂性类肺炎性胸腔积液(complex complicated pleural effusion).pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革兰染色或培养阳性.多发性包裹性胸腔积液.胸腔插管引流 溶栓药物胸腔内注射(一般不需胸腔镜或胸膜剥脱术).

Ⅵ类:单纯性脓胸(simple empyema).积液肉眼脓性.单一包裹或游离积液.胸腔插管引流 胸膜剥脱术.

Ⅶ类:复合性脓胸(complex empyema).多发性包裹积液.胸腔插管引流 溶栓药物胸腔内注射.往往需要胸腔镜治疗或胸膜剥脱术.

抗生素选用的主要原则基于肺炎是社区获得性抑或医院获得性.社区获得性肺炎病情不重者,推荐的抗生素是第二或第三代头孢菌素,或β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂(如替卡西林/克拉维酸钾)加大环内酯类抗生素(如红霉素和克拉霉素).严重的社区获得性肺炎可用大环内酯类加上具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(如头孢他啶或头孢哌酮).

医院获得性肺炎大多由肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染引起.金黄色葡萄球菌用萘夫西林和万古霉素;革兰阴性杆菌感染用第三代头孢菌素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂加上氨基糖苷类药物.如果系厌氧菌感染,可选用甲硝唑或克林霉素.由于胸液内的抗生素水平和血清的水平相似,因此治疗肺炎的抗生素剂量可为胸液提供足够的抗生素浓度,并无必要由于胸液的存在而增加抗生素的剂量.

是否行胸腔引流主要依据胸腔积液的性质.如胸腔积液pH≥7.30,葡萄糖>3.3 mmol/L,胸腔积液为渗出阶段,可不作过多处理,只要全身给予相应的抗生素,加强支持和对症治疗,即可治愈.但对中等量以上积液,仍需抽液,加快积液的吸收.若应用抗生素后,临床症状未改善,胸液量逐渐增多,或胸液黏稠脓性,涂片或培养有细菌,pH<7.0,葡萄糖<2.2mmol/L,应尽早行胸腔插管引流.如不及时引流,胸液易变成包裹,造成引流的困难.如胸腔积液pH介于7.00～7.30之间,或LDH<1000U/L,动态观察积液的变化,根据情况可反复抽液,或必要时插管引流.

对胸腔插管引流效果不佳或发展成脓胸者,可行脓液的溶栓治疗,胸腔内注入链激酶(25kU/次,总量不超过250kU/人)或尿激酶(100kU/次,总量不超过400kU/人).效果不佳者,可胸腔镜行粘连松解、清创排脓、胸膜剥脱术等.