脑栓塞治疗

脑栓塞的治疗应包括对于原发病即栓子来源器官病变的治疗和脑栓塞的治疗两部分.脑栓塞的治疗主要在于改善脑循环,减轻缺血缺氧所致的脑损害.各种治疗措施与脑梗死大致相同,由于脑栓塞极易发生梗死后出血,故抗凝治疗必须慎重.这是介绍治疗时必须注意的问题.

一般处理脑栓塞患者一般较重,应卧床休息,尽量少搬动患者.患者如烦躁不安,可用镇静类药物,但剂量不宜太大,以免影响意识水平的观察.不用抑制呼吸的鸦片类药物,在颅内压增高的情况下用这类药物会导致呼吸突然停止.

保持呼吸道通畅和心脏功能:及时清除患者口腔和鼻腔中的黏液、呕吐物等.如发现患者通气功能欠佳或氧分压减低,应及时插入气管套管,加压给氧,或考虑作气管切开术,使用人工辅助呼吸器.由于栓子多数来源于心脏,所以应特别注意心脏情况,维持正常心功能,最好有心电监护,以排除因心律异常而导致的血液循环障碍,也便于及时发现心律变化.

注意营养状况,保持水和电解质的平衡:由于脑栓塞发病急,病情重,早期常有意识障碍、呕吐频繁,则可暂禁食48h,以免发生吸入性肺炎.72h后,如果患者仍不清醒可采用鼻饲饮食,以牛奶、豆浆等流食为主,液体进入总量每天约2000ml.如合并有心脏病者,则液体量可限制在1500ml.

加强护理防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症的发生.

脱水降颅压是治疗脑栓塞的主要措施之一,目的在于减轻脑水肿,防止脑疝形成,以降低病死率.常用的是高渗脱水剂、利尿药和肾上腺皮质激素.高渗脱水剂以20%的甘露醇为最常用,通常以125～250ml快速静脉滴注,根据病情可每6～8小时1次,反跳现象较轻,颅内压能降低46%～55%.缺点是有增加血容量的作用,如果是心源性脑栓塞,尤其合并心功能不全时,容易加重心脏负担,从而加重病情.这种患者可以合理选用利尿药如呋塞米(速尿)或利尿酸钠等,也常用以降颅压,特别是伴有心力衰竭的患者,效果较好.副作用是易引起电解质紊乱,应注意纠正.如无禁忌也可选用激素类药物,如地塞米松10～20mg,加入液体静脉点滴.

血管扩张药部分作者主张用效果确实、作用快速的药物.在适应证的控制上应比动脉粥样硬化性脑梗死更严格,若有意识障碍、颅内压增高或脑脊液有红细胞,禁忌应用;病程已超过24h或心功能不全者,也不宜使用.常用的有罂粟碱、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱(654-2)静滴,二氧化碳气体间断吸入和口服桂利嗪(脑益嗪)、双氢麦角碱(海特琴)或桂利嗪(肉桂哌嗪)等,以促进侧支循环,增加缺血区的局部血容量.

但是也有作者认为,在急性期,病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄,引起局部组织酸中毒,导致局部血管扩张,即过度灌注综合征.如果在此时使用脑血管扩张药,会使病灶远处的血管扩张,相反的引起病灶部位的血流减少,即引起脑内盗血综合征.所以一般不主张使用脑血管扩张药.如果要用,则应当早用,超过24h就不宜再用,以免产生脑内盗血综合征.

抗血小板聚集剂阻止血小板的聚集,有助于预防心内新血栓的形成,防止血管内血栓继续增殖扩展,故在脑栓塞发病后就必须重视使用抗血小板聚集剂.通常可选用阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)等.阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能,包括二磷酸腺苷等的释放反应,自发性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板内的合成等.剂量50～75mg, 1次/d,饭后服.服用时需观察胃肠道反应,溃疡患者禁用.妇女患者服用此药效果不好.右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)可对抗血小板的凝聚,减低血液黏稠度和改善微循环,但高分子化合物能增加血容量,对心脏病或肾病患者应减少一半剂量应用,以免引起心力衰竭.

抗凝及溶栓治疗应用抗凝及溶栓疗法,比动脉粥样硬化性脑梗死的适应证更严格,考虑溶栓剂易发生出血的并发症,应特别慎用.由于临床上心源性脑栓塞最多见,为预防心内形成新血栓以杜绝栓子的来源,同时防止脑血管内的栓子或母血栓继续增大,以避免脑梗死范围扩大,多采用抗凝治疗.对慢性风湿性心脏病伴心房颤动者,较长期用有助于防止脑栓塞再发,且有预防心脏手术并发脑栓塞的作用.有人主张对心肌梗死所致者只短期使用,通常为6个月或更短即可.炎症性病变所致的脑栓塞,如亚急性感染性心内膜炎等,禁忌应用. 　　通常在严格观察出、凝血时间,凝血酶原活动度和时间的条件下,先给予肝素钙(低分子肝素)治疗,也可选用新双豆素,剂量应随时调整.

颈星状交感神经节封闭部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑栓塞的症状.操作简易,无需特殊的器械和药物,故常被采用.但是治疗应早期进行,开始越早,疗效就越佳,临床常见在起病24h内封闭可明显好转.一般1次/d,约10次为1疗程.其治疗机制是阻滞颈星状交感神经节后纤维,能使脑血管扩张,以解除梗死灶周围的血管痉挛,也可促使栓子移向小血管而缩小脑梗死的范围.对年轻的无动脉硬化患者疗效较好.

颈星状交感神经节封闭的方法是患者仰卧,颈背下垫一小枕,使颈部过伸,穿刺点位于病变侧胸锁乳突肌内缘距锁骨上2横指处,以碘酊及酒精消毒皮肤,铺上孔巾,用0.5%的普鲁卡因作局部皮下浸润麻醉,以左手食指和中指分开将胸锁乳突肌和其下的颈动脉拉向外侧,右手持22号针垂直刺入;当针尖触及横突时,将针后退少许,约1cm,再向内及后下方徐徐刺入,直抵脊柱第6颈椎体外侧;稍后退抽吸,无血液、脑脊液及气体,即可缓慢注入0.5%～1%的普鲁卡因10～20ml,封闭成功,在10～15min内可出现同侧Horner综合征.

通常应注意先行普鲁卡因皮试以排除过敏,穿刺部位不能过低,以防刺入脊髓蛛网膜下隙、颈或椎动脉、颈静脉、肺尖等.严重肺气肿者禁用,如患者已开始抗凝治疗也不宜使用.

神经保护剂缺血超早期,神经元膜离子转运停止,神经元去极化,钙离子内流导致兴奋性氨基酸增多,加剧钙离子内流和神经元去极化,致细胞的结构破坏.

钙通道阻滞药:尼莫地平,20～40mg,3次/d;尼莫地平(尼莫通),30g,3次/d;桂利嗪(脑益嗪),25mg,3次/d等.低血压者和颅内压增高者慎用.

兴奋性氨基酸受体拮抗药:如镁离子盐.

自由基清除剂:维生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD等.

神经营养因子:如神经营养因子(NTF)、NGF转化生长因子(TGFS)等.

神经节苷脂:主要是单唾液酸四己糖神经节苷脂(GM1)等.

亚低温治疗在急性期,如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗.亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义,不但减轻梗死后的病理损害程度,而且能促进神经功能恢复,并不产生严重的并发症.尽量在发病6h内给予.

康复治疗宜早期开始,病情稳定后,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸、按摩、理疗等,以减轻病残率提高生存质量.尤其是日常生活训练如进食、洗脸、梳头、穿衣、刷牙和写字等.同时要使患者、家属了解有关康复知识,恢复自我的耐心、信心和毅力,这样有利于康复.

其他治疗调整血压:多强调血压降到病前基础血压水平,不宜过低.在高血压脑病时也应注意此点.常用25%的硫酸镁10ml,静脉点滴,或其他比较缓和的降压药物.

脑代谢赋活剂:广泛应用于急性脑血管病患者,常用的有脑蛋白水解物、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A等.

抗感染治疗:对于由亚急性感染性心内膜炎、败血症及其他感染所致脑栓塞,必须根据可能的病原,采用足量有效的、敏感的抗生素治疗.最好根据药物敏感试验,来选择适当的抗感染药物.

气栓处理时患者应取头低、左侧卧位,如为减压病应尽快行高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量,气栓常引起癫痫发作,应严密观察并抗癫痫治疗.脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张药静脉滴注.