弥漫性食管痉挛检查

弥漫性食管痉挛的确诊有赖于影像学检查和食管测压检查,其他检查无特异性.

1.X线检查

食管钡餐造影 此项检查为常规检查项目,也是诊断本病的重要方法之一,食管钡餐造影检查的典型表现为食管呈节段性收缩,一般应做多轴照片观察,左侧位片中可见到食管壁增厚的征象,但其敏感性和特异性不高,约50%可误诊为贲门失弛缓症或其他疾病.

有一过性食管痉挛的病人在钡餐造影检查时可无阳性发现,有临床症状时可见节段性痉挛多发生于食管中段,呈数个较深的环形对称收缩,食管边缘光滑,柔软,黏膜正常,肌注解痉剂后可缓解,弥漫性痉挛多发生于食管中下段.

对可疑病例,可应用冷或酸化的钡餐,或用食物加钡剂检查以诱发痉挛出现,X线检查的意义还在于除外食管的器质性疾病(如恶性肿瘤等)引起的痉挛.

弥漫性食管痉挛的X线影像可有如下特征:①吞钡后显示食管下段蠕动减弱,管腔呈被动性舒张,钡剂以重力流动形式通过,②有时食管下1/3或下半段表现为普遍狭窄,狭窄段较长,而食管上1/3或上半段有蠕动性收缩,并以正常方式向下传播,直达贲门,③症状轻微者可表现为从食管下半部轻度波浪状收缩至明显对称性节段性收缩,并伴有食管纵轴方向的缩短,这些收缩波为无推动功能的第3收缩波,④X线数字胃肠机连续观察及动态回放研究可见食管第3收缩波的出现,偶可见有正常蠕动将钡剂排出,但出现第3强收缩波时,可将钡剂逆行推向食管上段,即钡剂有时可正常通过食管,而有时则分离,钡剂向食管蠕动的逆行方向移动,⑤症状严重者可表现为食管中,下2/3或全食管强烈的非推进性的不对称性收缩,致使食管影像成串珠状或螺旋状狭窄,走行弯曲略显僵硬,把食管腔分割为多个假性憩室样改变,有时与多发性憩室难以鉴别(图3),⑥有的病例可见有真性憩室或食管裂孔疝,食管腔大小正常而无扩张,有的病人一次食管钡餐造影检查无异常X线征象,但其后食管痉挛症状可反复出现.

(2)CT扫描: CT可发现食管痉挛有食管壁增厚,光滑,对称,收缩为环食管壁周径,位于食管远端1/3处,食管周围脂肪层正常.

2.食管测压及pH监测 本病的诊断首选食管测压(esophageal manometry),测压时饮水亦能诱发出异常食管痉挛,典型的特征是食管中下段非推进性和反复发作的高振幅,长时间收缩波型(图4),但临床上仅60%弥漫性食管痉挛病人有典型表现,40%为其他类型的食管收缩异常.

本病食管测压的特征为:①同期收缩(simultaneous contraction):即食管上,中,下段同时收缩,测压仪上各点都出现正向波,有作者提出同期收缩至少占30%吞咽动作引起的食管收缩者可作为本病的诊断标准,②重复收缩(repetitive contraction):即一次吞咽后引起3次以上的收缩,病人一般做吞咽动作时至少有30%的食管异常反应,即同时或反复有高振幅收缩和异常时相,这是食管痉挛的基础,③高振幅非推动性收缩:一般指振幅超过24.0kPa(180mmHg)以上的收缩波,反复高振幅收缩是本病的典型表现,平均食管收缩时相达7.5s以上,曾以此作为本病的诊断标准,但临床上符合此标准者较少,④食管原有蠕动收缩仍存在,收缩波可通过食管全长,也可从食管中段开始为不协调的压力波所替代,蠕动波中断或向食管远端传播过缓亦为本病的特点,⑤食管下端括约肌松弛功能正常,食管测压时其压力可保持正常;也有少数病人的食管下端括约肌松弛功能受损,食管测压时表现为食管静息压升高,为排除胃食管反流造成的食管痉挛及疼痛,可作24h食管pH监测.

24h食管pH监测可识别胃食管反流引起的食管痉挛与胸痛.

3.食管内镜检查 食管内镜检查主要用于排除食管器质性病变,无临床症状时内镜检查可无阳性发现,黏膜正常,镜体通过无阻力;如病人临床症状明显,则检查时内镜可能无法探入,需用镇静剂或在全麻下进行检查.

4.酸灌注试验(Bernsteins test) 能诱发食管痉挛和胸痛,临床用于测定食管对酸的敏感性,以鉴别食管源性胸痛和心绞痛;心电图检查可无明显异常,进行这些检查项目有助于诊断和鉴别诊断.