喉返神经损伤治疗

(一)治疗

1.单侧喉返神经损伤

(1)非手术疗法:采用针灸,大量维生素(维生素B1及B12)及理疗.其次是发声治疗,多数患者由于健侧声带的代偿,声嘶逐步好转.国内文献分析1000例甲状腺手术的病例,其中单侧喉返神经损伤者20例,14例采用非手术疗法,随访结果,声嘶均有显着改善.

(2)手术疗法:

①神经松解吻合术:神经被切断者比较少见,大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致.近几年来,一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查,探查时间在手术后2天～2个月,发现神经被切断者2例,甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例.因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经.术后随访6例,患侧声带运动基本恢复正常,发声良好.因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤,必须争取早日探查,采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线),对切断的神经进行对端吻合术等,损伤的神经一般都可恢复功能.

②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗:声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法,如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月,患侧声带运动未见恢复,健侧声带亦无代偿现象者,可于患侧声带内注射聚四氟乙烯,使声带内移,可以改善发声.现已少用.

③近年来国内外采用甲状软骨成形术:I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果,有应用前景.

2.双侧喉返神经损伤

(1)有呼吸困难者须进行气管切开术.

(2)神经松解术:如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者,应争取在最短时间内作探查术.据分析1000例甲状腺手术的患者,其中3例并发双侧喉返神经损伤,且有程度不同的呼吸困难,2例做了气管切开术,3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术.术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线,大量瘢痕粘连,不易暴露神经,只得拆除缝线;1例甲状腺上极、甲状软骨及气管旁组织缝合过深,粘连过紧,拆除缝线后,仍未看清神经;另1例左侧喉返神经在环甲膜平面处被结扎,拆线后见神经完好.右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支,一支被切断,拆除缝线.3例经探查处理后,随访结果,双侧声带运动恢复正常.因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者,在短期内进行探查,可以获得良好的效果.

(3)声带外展术:许多学者认为修复损伤的喉返神经后,不能保持足够的呼吸量,特别是双侧喉返神经损伤后,认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩,其结果不能令人满意.因此,声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施.手术的方法很多,其目的是将一侧声带外移,以能获得足够的呼吸功能,一般保持声门裂在4mm的距离为最好,同时将外移的声带低于健侧,术后效果满意.声带外展术的径路一般分为两种:

①喉外途径:将一侧杓状软骨摘除及声带外移,其中以Woodman方法的效果较好,已被广泛采用.

②喉内途径:通过内镜切除一侧杓状软骨,Thornell采用内镜做了300例杓状软骨切除术,其中89%是由于甲状腺手术所致.近年来Kratx按照Thornell的喉内法,采用手术显微放大镜及悬吊式直接喉镜,在杓状软骨部位作一切口,于黏膜下游离杓状软骨后切除,将声带外移缝合,可获得满意效果.

(二)预后