急性肾小球肾炎治疗

   一、西医1、治疗本病是一种自限性疾病,目前尚缺乏特效疗法,虽然预后较差,但非不治之症.现有许多药物可用于治疗本病,但疗效尚有争议.休息和对症治疗对临床痊愈至关重要.急性期主要是预防和治疗水钠潴留,控制循环血容量,保持水和电解质平衡,以减轻症状,防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生,去除加重肾脏病变的因素,促进肾脏功能的修复.

1.休息 急性期必须卧床休息,待肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复正常,方可逐步增加活动量,3个月内宜避免较重的体力活动.

2.饮食 给予含丰富维生素的低盐饮食,保证充足热量.适当补充优质蛋白质(含必需氨基酸的蛋白质,如牛奶、鸡蛋等)饮食,蛋白质入量应保持在1g/(kg·d).对有氮质血症者,应限制蛋白质入量,每天约0.6g/kg即可.此类病人应限制含钾食品.水肿、高血压患者应无盐或低盐饮食,直至利尿开始,重度水肿伴尿少者,应限制入水量.

3.感染灶的治疗 急性肾炎的治疗中,一般主张应用青霉素或大环内酯类等针对链球菌的抗生素,尤其是细菌培养阳性时,更应积极应用抗生素,预防病菌传播.目前多数学者仍主张即便培养结果阴性,也应选用青霉素、罗红霉素等药物,一般使用2周或直到治愈.更有人主张治愈后继续抗感染治疗渡过冬季,一方面控制隐蔽的病灶,另一方面可预防其他细菌或链球菌非肾炎菌珠引起新的感染,避免肾炎加重而影响肾功能.

对于病症迁延2～6个月以上,病情反复不愈,且扁桃体病灶明显者,可以考虑进行扁桃体切除术.

4.对症治疗(1)利尿消肿:急性肾炎的主要病理生理变化为水钠潴留,细胞外液量增加,导致临床上水肿、高血压、循环负荷过重乃至心、肾功能不全等并发症,应用利尿药不仅达到消肿利尿作用,且有助于防治并发症.

①轻度水肿:无明显肾功能损害,无浆膜腔积液(胸腔积液、腹水者).常用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25～50mg,1～2次/d. 此类利尿药作用于远端肾小管,但当GFR为25ml/min时,常不能产生利尿效果,此时可用襻利尿药.

②中度水肿:伴有肾功损害及少量浆膜腔积液,先用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25～50mg,1～2次/d.但当GFR为25ml/min时,可加用襻利尿药,如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸),呋塞米(速尿)20～40mg/次,1～3次/d,如口服效差可肌内注射或静脉给药,30min起效,但作用短暂,可重复使用.此二药在肾小球滤过功能严重受损、肌酐清除率5～10ml/min时,仍有利尿作用.应注意大剂量可致听力及肾脏的严重损害.

③重度水肿:当每天尿量400ml,有大量胸腔积液、腹水伴肾功能损害,(甚至急性肾衰竭)及高血压、心衰等并发症时,立即应用大剂量强利尿药,如呋塞米(速尿)60～120mg缓慢静脉推注,但剂量不能400～1000mg/d,因该药剂量过大,并不能增加利尿效果,反而使不良反应明显增加,导致不可逆性耳聋.如利尿效果仍不理想,则应考虑血液净化疗法,如血液透析或腹膜透析,而不应冒风险用过大剂量的利尿药.

④其他利尿脱水药:汞利尿药可有肾实质损害,渗透性利尿药如甘露醇,可增加血容量,加重心脑血管意外发生,还有诱发急性肾衰竭的潜在危险;保钾利尿药可致血钾升高,尿少时不宜使用.而对有高尿酸血症者,应慎用利尿药.

此外还可应用血管解痉药,如多巴胺,以达利尿目的.

5.降压药的应用 血压不超过18.7/12kPa(140/90mmHg)者可暂时观察.若经休息、限水盐、利尿而血压仍高者,应给予降压药.可根据高血压程度、起病缓急,选用以下降压药物:

(1)肼屈嗪(肼苯达嗪):此药能扩张阻力血管,减轻心脏后负荷.口服剂量为25mg,2次/d,肌注每次0.15mg/kg,每12～24小时1次;静注每次0.15mg/kg,每30～90分钟重复1次,最大剂量为每天1.7～3.6mg/kg,好转后改为口服,静注可立即生效,20～40min达最高峰,降压作用维持4～12h.其主要副作用有头痛、心率加快、胃肠刺激.

(2)钙通道阻滞药:如硝苯地平(硝苯吡啶),通过阻断钙离子进入细胞内,而干扰血管平滑肌的兴奋-收缩耦联,降低外周血管阻力而使血压下降,并能较好地维持心、脑、肾血流量.口服或舌下含化吸收良好,每次10mg,20min血压下降,1～2h作用达高峰,持续4～6h,与β-受体阻滞药合用可提高疗效,并可减轻其引起的心率加快.本药半衰期短,需多次用药.现临床应用广泛且效果良好的多种长效制剂如氨氯地平、非洛地平(波依定),可酌情选用.

(3)血管紧张素转换酶抑制药:通过抑制血管紧张素转换酶Ⅰ的活性,而抑制血管紧张素扩张小动脉,适用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统介导的高血压,也可用于合并心力衰竭的患者,常用药物为卡托普利(巯甲丙脯酸),口服25mg,15min起效,对肾素依赖性高血压效果更好.

(4)α1-受体阻滞药:哌唑嗪(prazosin)具有血管扩张作用,能减轻心脏前后负荷,宜从小剂量开始,逐渐加量,副作用有直立性低血压,口干、眩晕和乏力等.

(5)二氮嗪(低压唑,氯苯甲噻二嗪):为非利尿的噻嗪类衍生物,对严重的高血压或发生高血压脑病者可迅速降压,且维持时间较长,不需连续滴注,应用较方便.成人50～100mg,快速静注(10～15min注射完毕),1～2min起作用,2～5min作用最强,持续4～12h,为防止水钠潴留,每次注射前30～60min先静注速尿0.5～1mg/kg(因与速尿合用可能出现直立性低血压,有心绞痛、心衰患者忌用).无效可30min后重复应用.降压效果与剂量和注射速度有关,快速静注足量药物,能获得充分的降压效果.副作用是水钠潴留、血糖升高.

(6)硝普钠:用于严重高血压患者.用量以1μg/(kg·min)速度持续静脉点滴.数秒内即起作用.常以5～20mg溶于100ml葡萄糖液中静脉点滴,先从小剂量开始,依血压情况调节滴速.此药的优点是作用快,疗效高且毒性小,既作用于小动脉的阻力血管,又作用于静脉的容量血管,能降低外周阻力而不引起静脉回流增加,故尤适用于心力衰竭的患者.药品应新鲜配制,输液瓶以黑纸包裹避光.

6.严重并发症的治疗(1)急性循环充血性状态和急性充血性心力衰竭的治疗:严格卧床,限制钠、水入量.使用强利尿药,发生心衰时,可用地高辛或毒毛花苷K,危重患者可采用轮流束缚上下肢或静脉放血(每次150～300ml),以减少静脉血液回流,减轻心脏负担和肺淤血.酚妥拉明(rigitin)或硝普钠可减轻心脏前后负荷,保守治疗无效时,可采用腹膜透析或血液滤过脱水治疗.

(2)高血压脑病的治疗:采用上述药物积极降压治疗,首选硝普钠剂量为5mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注.4滴/min开始,用药时应监测血压,每5～10分钟测血压1次,根据血压变化情况调节剂量,最大15滴/min,为1～2μg/(kg·min),每天总剂量100μg/kg,用药时应避光,应在4h内静脉滴注完毕,如配制药液4h,则应重新配制.用药后如病人高血压脑病缓解,神志好转,停止抽搐,则应改用其他降压药维持血压正常.因高血压脑病可致生命危险,故应快速降压,争分夺秒.硝普钠起效快,半衰期短,1～2min可显效,停药1～10min作用消失,无药物依赖性.但应注意硝普钠可产生硫氰酸盐代谢产物,故静脉用药浓度应低,滴速应慢,应用时间要短(48h),并应严密监测血压,因如降压过度,可使有效循环血容量过低,而致肾血流量降低,引起肾功能损害.抢救急性肾炎并发高血压危象,用硝普钠疗效可靠、安全,且副作用少.

伴脑水肿时,宜采用强利尿药及脱水剂.降低颅内压和脱水治疗应选用20%甘露醇,每次5ml/kg,静脉注射或静脉滴注;地塞米松每次0.3～0.5mg/kg(或5～10g/次),每6～8小时1次静脉滴注;呋塞米每次1mg/kg静脉滴注,每6～7小时1次脱水利尿;如有惊厥要注意对症止痉,持续抽搐者,可用镇静药如地西泮(安定)每次0.3mg/kg,总量不超过10～15mg静脉注射;或给水合氯醛保留灌肠或苯巴比妥肌注,并可辅以给氧.

(3)急性肾功能衰竭的治疗:参见急性肾功能衰竭.

7.透析治疗 本病于以下两种情况时可采用透析疗法:①少尿性急性肾功能衰竭,特别是高血钾时;②严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者,透析超滤脱水为有效措施,可使病情缓解.

值得注意的是本病不宜应用糖皮质激素及非固醇类消炎药(如吲哚美辛)、山莨菪碱类药物治疗.

8.中医疗法 我国中医理论认为,本病急性期有风寒证、风热证、湿热证及寒湿证;恢复期有阴虚邪恋、气虚邪恋.可根据病史、水肿及全身症状加以辨证施治,急性期的治疗原则,以祛邪为旨,宜宣肺利水,清热凉血,解毒利湿;恢复期则以扶正兼祛邪为主,具体分证论治如下:

(1)急性期:

①风寒证:表现水肿自眼睑开始迅速波及全身,以头面部肿势为著,皮色光亮,尿少色赤,微恶风寒或伴发热,骨节酸痛,鼻塞咳嗽,或有气短,舌淡苔薄白,脉浮紧.

治法主方疏风散寒,通阳利水.麻黄汤合五苓散加减.方药运用常用药:麻黄、杏仁、防风、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子等.咳嗽气短,加葶苈子、苏子、射干、桑白皮等;外寒证明显、骨节酸楚疼痛,加羌活、苏叶;血压升高明显,去麻黄,加钩藤、牛膝、夏枯草;风寒兼有郁热,可用越婢加术汤合四苓散加减.

②风热证:表现突然头面眼睑水肿,发热,汗出,口干或渴,咽喉肿痛,尿少而赤,舌质红,苔薄黄,脉滑数或浮数.

治法主方疏风清热,利水消肿.银翘散合越婢汤加减.

方药运用:常用药:金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、白茅根、车前草、生麻黄、生石膏、泽泻、甘草等.咽红咽痛明显,加板蓝根、山豆根、黄芩;高热口渴,重用生石膏加芦根;头痛加钩藤、菊花;心烦加栀子;水肿较重加四苓散以利水消肿;血尿严重加大小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血.

③热毒证:表现全身水肿,尿少色赤,皮肤疮毒或咽喉肿烂,口苦口渴,心烦,或有发热,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数或浮数.本证多因皮肤疮毒痈肿或咽喉红肿、腐烂、化脓而发,以全身肿、小便短赤、大便秘结、口苦口渴、心烦、舌红苔黄为特点.

治法主方为清热解毒,利湿清肿.五味消毒饮加减.

方药运用:常用药:金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、黄芩、白芭根、玉米须、土茯苓等.水肿明显加浮萍、猪苓、车前草清热利湿;血尿重者加小蓟饮子以凉血止血;疮毒糜烂加苦参、黄连、苍术;皮肤湿疹加苦参、白藓皮、地肤子;大便秘结加生大黄;口苦心烦加龙胆草、栀子;咽喉肿烂加山豆根、马勃.

④湿热证:本证常见于病程中期、晚期,水肿减轻或消退之后,也可见于水肿持续阶段.以血尿、头身困重、脘闷纳呆、口苦口粘、大便不爽、舌红苔黄腻为特点.

治法主方为清热利湿,凉血止血.黄芩滑石汤合小蓟饮子加减.

方药运用:常用药:黄芩、滑石、猪苓、白蔻仁、小蓟、炒蒲黄、淡竹叶、当归、栀子.小便赤涩加白花蛇舌草、石苇、金钱草;头痛眩晕加钩藤、菊花;皮肤疮毒去白蔻仁,加蒲公英、紫花地丁;口苦口粘,加茵陈、龙胆草.

⑤寒湿证:表现全身水肿,以肢体及腰以下肿为著,伴身重困倦,脘闷纳呆,小便短少混浊,舌淡苔白腻,脉沉缓.本证多见于体质虚弱或久居水湿环境者,以腰以下肿甚,身困纳呆等湿困脾土症状为特点.

治法主方为通阳利水,渗湿消肿.五苓散合五皮饮加减.

方药运用:常用药:白术、桂枝、茯苓皮、猪苓、浮泻、桑白皮、大腹皮、陈皮、生姜皮等.上半身肿甚而咳喘者,加麻黄、杏仁、苏子宣肺平喘;脘闷腹胀,去桑白皮,加厚朴、川椒、防己;身寒肢冷,脉沉迟加附子、干姜.

(2)恢复期:(症状消失,仅尿检异常)此期为正气渐虚,余邪留恋阶段,尤恢复早期常以湿热留恋为主.多数人主张以驱邪为主,芳香化热、清热利尿是主要治则.阴虚邪恋,滋阴补肾,兼清余热.知柏地黄汤合二至丸加减;气虚邪恋,健脾化湿;参苓白术散加减.

2、预后AGN现认为有自限性,20世纪初急性肾炎死于急性期合并症者为5%～10%,如心力衰竭、高血压脑病及高血钾或继发感染.而近年来,死亡率明显下降,因治疗的进展及血液净化的使用,使大部分并发症可有效控制,现少尿肾衰竭约占1%,且多见于老年人.而如果AGN急性期尿少、高血压和氮质血症不能有效控制者,仍可出现不可逆性肾功能损害.但有大量蛋白尿致NS病人,持续血中纤维蛋白复合物增高及尿FDP增高及肾脏病理改变呈肾小球内上皮细胞增生明显的患者,如能给予恰当、及时治疗及透析治疗时,则几乎全部病人均能自愈存活.本病轻型少儿病人多预后良好,成年人预后较差,但总体预后较好,老年人预后不好,常合并肾病综合征、高血压及肾功能损害.病理方面广泛大量新月体形成,荧光呈花环状者预后差,镜下有不典型驼峰改变的病人预后差.