溶血尿毒症综合征治疗

(一)治疗

对于HUS目前尚无特效治疗,但加强护理积极防治感染,补充营养,及时有效处理急性肾功能衰竭,积极针对血栓性微血管病的治疗,已使本病预后大为改观.

1.一般治疗 加强临床护理,积极防治感染,注意补充营养,对症支持治疗.应充分重视水电解质代谢紊乱的处理.患者由于腹泻、呕吐、腹水,应注意补液治疗,如有少尿,补液量应限于不显性失水量加尿量.由于HUS患者存在高分解状态,所以应重视加强营养支持,避免负氮平衡,宜注意补充碳水化合物和必需氨基酸制剂.HUS时高血压常见,应积极控制.高血压除高血容量因素外,还可能有高肾素因素存在.除常规降压治疗外,对顽固性严重高血压可使用硝普钠、β受体阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有较好效果,但使用ACEI时部分患者可发生高钾血症,此时可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药.惊厥可静脉使用安定或苯妥英钠,除非癫痫或大脑梗死反复发作,一般不主张长期使用抗惊厥药物.

2.针对急性肾功能衰竭的治疗 少尿、高钾血症、容量负荷过重或严重的酸中毒HUS患者行透析治疗.目前大多数观点认为HUS透析指征放宽,因为新的血液净化方式如血浆置换、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、持续性动静脉血液滤过(CAVH)和持续性动动脉血液滤过(CAAH)或血液透析,还可清除炎症介质,如TNF、IL-1等.凡少尿、无尿超过2天,血尿素氮及肌酐迅速升高、严重代谢性酸中毒、血钾>6mmol/L、水钠潴留保守治疗无效者均应尽早开始透析治疗,透析治疗首选腹膜透析,其能避免全身肝素化使出血加重,对血流动力学、心血管系统影响小,特别适宜于小儿及婴幼儿.

3.针对血栓性微血管病治疗

(1)输新鲜冰冻血浆及输血:输注新鲜冰冻血浆可补充血浆中缺乏的抑制血小板聚集因子,及对PGI2、抗氧化物和抗凝血酶Ⅲ的刺激因子,使病情改善,初始剂量为30～40ml/(kg·d),以后改为15～20ml/(kg·d),直至血小板数升高达正常,溶血现象停止.严重贫血者,输新鲜血有助于纠正贫血,改善症状.应避免输血小板,因为输血小板更加促进广泛的微血栓形成,可使病情恶化.

(2)血浆置换:上述治疗无效者可考虑做血浆置换疗法,以去除血浆中合成PGI2的抑制物、炎症介质、细胞因子等.其适应证是:

①成人患者.

②非典型的儿童患者.

③典型的儿童患者中有神经系统症状、有严重的器官损害、进入无尿期者.

每次置换血浆2000～4000ml,或50ml/kg,开始时每天置换1次,3次或4次后改为隔天1次或每周2次.如配合输注新鲜冰冻血浆,1次/d,连用2～10次,病情缓解率可达87%.

(3)抗凝及抗血小板凝集药物的应用:有报道用肝素及双嘧达莫、阿司匹林等治疗,可使血浆中纤维蛋白降解产物降至正常,血小板计数恢复正常,肾病变减轻,对反复发病者仍有一定疗效.目前多数人认为就诊时患者已过早期高凝状态,肝素还拮抗PGI2的合成,用后有出血危险,多不主张应用肝素治疗.

(4)依前列醇(PGI2)输注:用于HUS早期,未出现少尿或无尿时,病程晚期因血管病变严重难以获效.

(5)糖皮质激素:有人认为疾病早期应用,对控制溶血及增加血小板或许有益,因其有促凝作用,应在肝素化基础上应用.

(6)大剂量维生素E:维生素E可清除氧自由基,抑制脂质过氧化反应,可对抗活性氧化代谢产物的损伤,抑制血小板的聚集,用量较大,为1000mg/(m2·d).

4.肾切除与肾移植 上述诸多治疗方法失败后,尤其是已进入慢性肾衰者,可考虑肾切除与肾移植.但须强调,肾移植后有可能HUS会复发.

(二)预后

30年前HUS病死率高达50%以上,近年来已下降至5%～10%,病死率下降的因素早期发现轻症病例,早期诊断和正确有效的综合治疗,特别是与开展了血液净化技术和腹膜透析治疗有关.但目前HUS仍为急性肾功能衰竭中预后最差者,随访5年,80%HUS患者发展为慢性肾功能衰竭.预后不良的因素有:家族性发病且反复发作者、显性遗传的病例、年龄<2岁、无尿>72h、有高血压、中枢神经系统受累、肾损害严重、贫血严重需多次输血、腹膜透析不及时且伴有感染者,组织学上有广泛肾皮质坏死和(或)小动脉病变者,都易发展为终末期肾衰.