老年人甲状腺功能低下治疗

(一)治疗

1.常规治疗

(1)对症治疗:有贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等,胃酸低者应补充稀盐酸.

(2)替代治疗:不论何种甲减,均需用TH替代,永久性者则需终身服用.

①种类和用法:对常规替代治疗者,几乎仅考虑用左甲状腺素(L-T4)口服.左甲状腺素(L-T4)的半衰期7天,吸收缓慢、较完全,每天晨间服药1次可维持较稳定的血浓度.一般初始剂量为25～50μg/d,每2～3个月增加12.5μg/d.长期维持用量每天1.4～1.6μg/kg标准体重(75～150μg/d).如无左甲状腺素(L-T4),亦可用甲状腺粉(干甲状腺)口服,此药价廉易得,但制剂中的TH含量不稳定,T3/T4比值较高,加上甲状腺球蛋白水解后释放的以及在外周组织转换的T3,常导致高T3血症.初始用量15～30mg/d,视需要每数周增加10～20mg/d,长期维持用量60～180mg/d.此外,尚有L-三碘甲状腺原氨酸(L-T3)和L-T3,左甲状腺素(L-T4)混合片剂等,但均不适合于甲减的常规替代治疗.

②注意事项:替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用.临床上要特别注意以下几点:

A.除继发性甲减和罕见的TSH受体缺陷伴甲减外,评价替代治疗效果的最佳指标是血TSH(常在治疗后2～3个月恢复正常),理想的效果是血TSH恒定在正常范围(0.5～5.0mU/L)内,长期替代者宜每6～12个月检测1次.血T3、T4仅作参考.

B.替代用量受甲减病情及其合并症、患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素的影响,因此必须强调基础替代用量的个体化.在替代治疗中,遇有应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物如糖皮质激素、利福平、卡马西平(卡巴咪嗪)、氢氧化铝、苯妥英钠等时,应适当增加用量.外周型TH不敏感综合征者常需大剂量,而老年人或合并冠心病者的用量宜小.

C.替代必须从小剂量开始,视病情需要每2～3个月增加剂量1次,直至达到最佳效果.

D.接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等,防止因TH过量引起的骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等的发生.

2.择优方案

(1)左甲状腺素(L-T4)最佳剂量:使TSH降至正常.

T4维持剂量:T4维持甲功正常的合适剂量的估计剂量,业已较过去减少,由过去几十年内每天200～300μgT4,减到目前每天75～150μg L-T4,原因如下:①过去靠症状、体征估计,现在据TSH正常这个客观指标评估.

②正常人每天T4产量是80～100μg/d.

③T4从肠道的吸收率为75%～85%,主要在小肠吸收.因此平均每天剂量为100～125mg/d,可达到最佳替代指标.④实践显示使甲减病人TSH恢复正常所需T4剂量为110～130μg/d,或每天1.6～1.8μg/kg.这个110～130μg/d的经验与理论预测的100～125μg/d非常接近.⑤随老年化,T4产量和甲减的T4替代剂量明显降低.因此>60岁者所需剂量变小,平均每天T4剂量为90～100μg.

(2)个体化T4替代量:上述最佳T4替代量是总的指导原则,不是对每一个人的确切剂量.具体病人的需要量,少到50μg/d,多到250μg/d.个体化T4替代量,应据血清TSH恢复正常和症状减轻.T4剂量不足者,血TSH继续升高,可能还有某些甲减症状.T4剂量过大者,则血TSH水平低于正常(须选择敏感TSH测定法来发现TSH降低),可能出现甲状腺毒症症状,而老年患者可发生心房纤颤、充血性心衰、心绞痛,可发生骨密度降低.　　某些甲减患者,尤其轻度甲减者,对疗效期望值过高.尽管T4剂量已使TSH水平正常,但他们仍诉说疲乏、无精神、便秘,仍要求更大剂量T4或自作主张地服用大剂量T4.应予耐心解释.只能遵照TSH正常来决定T4替代量.

(3)非口服给T4:因胃肠病或胃肠手术不能口服T4者,由于T4半寿期正常人为6天,甲减者8～11天,停药几天不会改变代谢状态,若口服治疗必须中断更长时间,须注射T4来维持正常甲状腺功能.考虑到口服T4的吸收率为75%～85%,注射用药须比口服剂量减少15%～25%.T4的半寿期为6～7天,而T3为1天.T4断药数天者,体内T4缺乏不至于引起临床表现.人体产生T4和T3的速率,T4为80μg/d,T3为33μg/d.因此,扣除肠道吸收不充分,甲减严重者每天可供老年人左甲状腺素(L-T4 )100～150μg和(或)L-T3每天50μg.体内T4的100%甲状腺合成与分泌.体内T3则仅20%由甲状腺分泌,80%由骨骼肌等外围组织T4转化为T3.T3的代谢活性是T4的3倍多.

3.康复治疗

康复是为了恢复病人的全部生存权利采取的多种措施.并且,康复措施贯穿在整个医疗活动的始终.需要病人和医生的双向努力.调动病人及其家属坚持治疗的积极性.

(1)限制促进甲状腺素排出的食物摄入,如豆制品,并限制膳食脂肪.

(2)量力而行的活动.

(3)良好的心态和周围氛围.

(4)可理疗如体外反搏增加脏器灌注压.

(5)或神经肌肉电刺激法解决便秘等.

(6)合理的药物使用及定期监测管理.

4.护理要点

(1)医院护理:

①监督按时用药,甲低患者记忆不佳如果不能按时按量服用甲状腺粉(片)会严重影响疗效.

②加强生活护理.

③指导恢复功能练习.

(2)社区护理:

①定期由专业人员上门检查,并指导合理饮食调养用药,进行预防感染注射.

②督促定期对甲功及其他项目的复查.

③发现病情的变化,及时把病情恶化或合并其他疾病的病人在需要住院治疗时及时送到医院.

(二)预后

黏液性水肿昏迷是甲减危象表现,易发生在老年病人中,病死率可达50%以上.