腘血管陷迫综合征治疗

无论腘动脉闭塞与否,所有明确腘血管陷迫综合征的患者都应手术治疗.本征的手术治疗常取决于症状和病变的程度,手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流.

1.手术治疗(1)手术入路:多数学者主张采用腘窝后径路切口,能充分显露腘窝的血管和异常肌肉等组织,故最常采用,但其缺点是大隐静脉暴露不良,取材不便.在少数情况下,如Ⅰ型患者可采用内侧径路切口(Szilagyi切口),腘动脉下段受累者手术暴露良好、大隐静脉取材方便,便于行股-腘动脉旁路转流术,其缺点是腘窝组织结构不能充分暴露,可能遗漏压迫腘血管的肌肉、纤维束带等,以致术后复发,故不适用于Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者.当动脉闭塞累及腘动脉分支时,内侧径路切口更为合理.

(2)手术方法:采用硬膜外麻醉或全麻,患者俯卧,下肢轻度屈曲10°～15°.切口为“S"形,即大腿后内侧和小腿后外侧分别为纵行切口,腘横纹上2指为横行切口.分别向内上和外下翻开皮瓣,暴露深筋膜.纵行切开深筋膜,避免损伤皮神经,可结扎小隐静脉以利于手术暴露.深部组织中要注意保护胫神经,它包绕在血管鞘中与血管伴行.如果腘静脉未受压迫,在腘窝部可见其走行于腓肠肌内、外侧头之间.腘动脉如不在正常解剖部位,可于较高部位如收肌管出口腘窝部,沿腘动脉行径向下解剖,可发现腘动脉走行异常,位于腓肠肌内侧头的内面,肌肉和股骨后方、膝关节之间腘动脉受压严重,在腘动脉受压点起始部位切开压迫的肌肉或纤维索带.手术切开必须完全,注意松解后整个腘动脉必须可以移动,避免术后复发.如腘动脉仅受压迫而未闭塞,动脉壁尚未出现继发性纤维增生,做腘动脉松解即可.切除腓肠肌内侧头不会影响下肢功能,如需要,可将切开的内侧头附着于股骨,位于松解后正常位置的腘动脉内侧.对于功能性腘血管陷迫综合征(Ⅵ型),经内侧切口腓肠肌内侧头切开术可完全缓解症状.Turnipseed和Pozniak曾报道1例特殊腘动脉陷迫综合征,为一训练良好的运动员,腘动脉被过度肥厚的比目鱼肌和跖肌压迫,手术时,沿胫骨做比目鱼肌松解和跖肌切除.

有些学者对近期腘动脉内血栓形成者,术中做动脉内溶栓药物治疗.因动脉壁损伤和长期血管陷迫所致动脉壁纤维化和增厚者,需行动脉旁路转流术或间置术.如果动脉内血栓机化,并同时伴有血栓和血管壁之间分界不清晰,或者由于血管壁纤维化导致管腔狭窄,可做病变血管段切除和静脉移植物血管重建,一般选用自体大隐静脉作为移植材料.短段动脉闭塞,也可行短段静脉旁路转流而不切除动脉.如果腘动脉陷迫综合征出现动脉狭窄的远侧段扩张,并形成腘动脉瘤,应结扎或切除动脉瘤样病变,并采用自体静脉进行血管重建.

术后切口不需留置引流,患者卧床期间要加强股四头肌功能锻炼.

手术治疗分部分:①纠正解剖异常;②修复损伤的动脉以恢复血供.如果腘血管仅被异常肌肉或纤维束带压迫,只需分离这些异常组织以松解对血管的压迫.腘动脉狭窄、闭塞或有动脉瘤形成时,除解除腘血管受压外,还需根据具体情况选用内膜剥脱术、自体静脉间置移植、自体静脉旁路转流术和动脉瘤切除术等.腰交感神经节切除术不能有效地恢复正常血供.

(3)手术疗效:手术效果一般均良好.在动脉重建手术中,最有效的治疗方法是静脉移植物旁路转流.文献中报道的40例手术患者,仅2例(5%)术后闭塞.单纯血栓内膜剥脱术或同时行补片血管成形术疗效最差,9名手术患者中5名(55%)术后即出现动脉血栓形成,因此,这一手术不适用于腘动脉陷迫综合征患者.

2.抗凝治疗 如果在动脉闭塞后,远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道,就无法施行血管转流手术.可用PGE1、精制蝮蛇抗栓酶、活血化瘀中药,以及其他活血抗栓药物治疗,可改善肢体的血液循环.