羊膜腔感染综合征治疗

(一)治疗

1.抗生素的应用 根据细菌培养结果选用对细菌敏感的抗生素,但在使用抗生素前,要考虑到各种抗菌药物的孕期使用的安全性及药学变化.在培养结果没有出来时可以选用毒性低、抗菌谱广且易穿过胎盘的抗生素,同时兼顾到厌氧菌的感染,如氨苄西林、林可霉素、克林霉素及甲硝唑等.抗生素对于较少新生儿感染有帮助,但是否能改善羊膜腔感染为生儿预后尚无定论.

2.及时终止妊娠 孕34周以后发生的羊膜腔感染要尽快终止妊娠,终止妊娠方案实施期间给予足量的抗生素治疗.至于不到34周发生的羊膜腔感染综合征,也宜及时早终止妊娠,宫内感染的时间越长,则胎儿宫内死亡的危险性越大,产后新生儿败血症及母亲产褥期感染的危险性越大,但若孕龄过小胎儿娩出不易成活,可适用采用保守治疗,给予抗生素的同时密切观察胎心及孕妇血白细胞数及分类计数的变化.若有威胁母儿安全的可能性时,则宜及时终止妊娠.终止妊娠的方式根据有无产科指征选择使用,若短期不能经阴道分娩可采用剖宫产分娩.阴道分娩时产程中注意胎心变化,有无胎心宫内感染或窘迫的发生.目前随着抗生素的使用,腹膜外剖宫产的并发症也并不比常规剖宫产低,因而并不常规推荐使用之.

3.后处理 羊膜腔感染者产后要对新生儿做咽拭、外耳拭、鼻拭培养及脐血培养,以便及早治疗新生儿可能出现的败血症.滴抗生素眼药水以预防或治疗眼炎.针对孕妇出现的盆腔炎及泌尿道感染,给予相应的抗感染治疗.

4.临床型IAIS的治疗 IAIS的处理很复杂,需要结合孕周、感染的范围、感染的种类、孕妇的全身状况、胎儿的一般状况、胎盘功能、就诊医院的医疗条件和水平和其他多种因素,总之IAIS的处理应该遵循个体化原则.抗生素的应用已经得到肯定,原则是早期、敏感、可穿过胎盘、对胎儿毒性作用低和敏感抗生素.通常首选青霉素,可以加用氨基糖苷类抗生素；酌情选用头孢类抗生素；红霉素和克林霉素也可以选用；甲硝唑的全身应用对胎儿的毒副作用尚不明确,必要时可以短期应用;四环素、链霉素和氯霉素禁忌.如果需要剖宫产,对于剖宫产的术式观点不一,最好行腹膜外剖宫产.

5.亚临床型IAIS 亚临床型IAIS的治疗方案通常以抗生素治疗为基础的保守治疗方案,必要时可以加用宫缩抑制剂.目前相关的研究很多,但结论不一致,效果不肯定,目前尚无统一方案.

(二)预后

近年来有关羊膜腔感染综合征对母儿的影响研究较多.根据有无临床症状,可将羊膜腔感染综合征分为临床羊膜腔感染综合征和亚临床羊膜腔感染综合征.后者是指有组织学证据,或有细菌学证据表明有绒毛膜羊膜炎,或羊水细菌培养阳性,但临床上无明显临床症状.de Felice等研究483例羊膜腔感染综合征的孕妇,发现单纯即使是亚临床型的羊膜腔感染综合征,与正常孕妇相比,其新生儿发生颅内病变(如颅内出血、脑室软化等)的几率要高2.7～3.5倍,新生儿发生抽搐的危险性要高2.3倍.Rao等发现急性绒毛膜羊膜炎的孕妇发生胎儿胎粪吸入综合征的危险性,较无绒毛膜羊膜炎的孕妇发生胎儿胎粪吸入的危险性要大,同时发生新生儿肺透明膜病(又称新生儿呼吸窘迫综合征)、新生儿败血症及新生儿需要进入重症监护病房的可能性均增加.不同的孕周,发生羊膜腔感染综合征对胎儿危害的大小可能有差别,通常发生羊膜腔感染综合征的时间越早,则危害越严重.这种危害的严重性与羊水中是否有各种细菌产生的各种细胞因子也有密切关系.Hitti等研究发现,有羊膜腔感染综合征若同时伴有羊水中肿瘤坏死因子及IL-6升高者,比单纯羊膜腔感染综合征而无细胞因子升高者,发生胎儿宫内死亡的几率要高.同时其新生儿发生肺透明膜病、脑室内出血、新生儿坏死性小肠炎和多器官功能障碍的危险性,较正常新生儿要高2～3倍.宫内感染发生后,单核细胞释放IL-1β及TNF,这2种因子增加后可使细菌产物如内毒素及其他细胞因子产生增加,使胎儿血脑屏障的通透性增加.进一步使胎儿神经胶质细胞产生IL-1β、IL-6及TNF-α.而TNF-α对少突胶质细胞有直接细胞毒性作用.有人发现有脑室软化者血中IL-1β、IL-6及TNF-α升高的病人可达80%,而无脑室软化者上述因子升高的病例只有18%.另外,羊膜腔感染综合征患者发生早产的机会也较多,尤其是在孕30周前患羊膜腔感染综合征,则更易发生早产甚至是流产.因而相应地发生新生儿肺发育不完善而致新生儿肺透明膜病的发生率增加.Jobe认为羊膜腔感染综合征发生后,羊水内炎性介质增加,如白IL-1及细菌内毒素等均增加,一方面可以增加胎儿肺炎的发生率,但同时可以促进胎儿肺发育完善.这是因为胎肺也是炎性介质作用的靶器官,因而产后因大脑损伤以及其他部位的炎性损害,最终可以引起支气管及肺发育不良.另一方面,宫内某些炎性介质可以促进胎儿肺发育,是因为羊水中的IL-1α可以通过增加肺表面活性蛋白mRNA的表达,增加肺泡表面活性物质的合成,同时增加表面活性脂质,改善早产儿的肺的压力-容积曲线.

1.早产与羊膜腔感染综合征之间的关系 正常宫颈黏液中含有IgG,对下生殖道细菌的上行感染构成第1道防线.宫颈长度越短,则宫颈外口距胎膜越近,这时宫颈黏液量也就越少,下生殖道细菌的上行感染就随之发生.有人用宫颈长度联合宫颈黏液中胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin,FFN)能比较准确地预测自然早产的发生,同时对产褥期感染也有较好的预测价值.同时与绒毛膜羊膜炎及新生儿败血症也有密切关系.提示早产与感染本身就有密切的关系.

尽管近年来围生医学取得了较大的进展,但仍有70%以上的围生儿死亡与早产有关,目前早产的发生率大,为7%～11%,其中有胎膜早破的病例占80%,另20%则为其他母儿原因引起.早在1940年就有人注意到给怀孕动物注射细菌内毒素,可引起动物流产及早产.临床或亚临床型的绒毛膜羊膜炎,无论是羊水培养有无病原体生长,羊水中IL-6都是增加的.因而有人认为羊膜腔感染综合征是早产的原因.有研究表明10%～40%的早产者其羊膜腔培养为阳性(平均为13%),培养出的病原体多数为梭形杆菌属.羊膜腔感染综合征引起早产的原因,可能与羊膜腔感染综合征时羊膜及绒毛膜有炎性细胞浸润,以及各种病原体产生的内毒素可以刺激炎性细胞产生各种细胞因子.如单核细胞产生的细胞因子,使得羊水中的IL-6及TNF升高,IL-6及TNF水平过高又可以刺激人绒毛膜及蜕膜释放前列腺素,从而诱发分娩发生.这同时也说明IL-6和TNF可以作为宫内有无感染的一个标志物.有人给269例择期剖宫产的孕妇行羊水穿刺,发现自然分娩的孕妇羊水中IL-6的水平,较择期剖宫产的孕妇羊水中IL-6水平要高7倍以上.也有作者发现自然早产者羊水中IL-6水平较高,且孕龄越小则IL-6水平越高.另外,IL-6还可以直接促进子宫平滑肌细胞合成前列腺素,从而使分娩发生.另外,羊膜腔感染综合征胎膜因有炎症反应,因而易发生胎膜早破,最后引起早产.说明早产与羊膜腔感染综合征之间可能互为因果关系.感染的来源可以是下生殖道如宫颈及阴道的病原微生物,也可来自宫内的直接感染,如各种需氧菌及厌氧菌、沙眼衣原体、支原体、巨细胞病毒及风疹病毒等.

2.胎膜早破与羊膜腔感染综合征的关系 羊膜腔感染综合征发生后,宫内胚胎组织物有炎症反应,炎性细胞分泌炎性介质引起早产的同时,也可产生多种酶,如白细胞弹性蛋白水解酶及金属蛋白酶,这些酶对羊膜的胶原成分有消化和溶解作用,因而发生羊膜腔感染综合征时容易发生胎膜早破.反之,发生胎膜早破后下生殖道内细菌很容易穿过宫颈黏液栓上行而发生宫内感染.总之,羊膜腔感染综合征与胎膜早破之间也是互为因果关系.

3.流产及胎死宫内 严重的宫内感染引起分娩发动较易理解.有人研究发现即使是轻微的或慢性感染,发生流产及胎死宫内的危险性较正常妊娠也要高.Boyd及其同事,研究了1993～2000年2家医院45例有病理检查且无遗传缺陷的病例,发现其中31例为早期妊娠,23例有慢性绒毛膜羊膜炎;5例为中期妊娠,3例有慢性绒毛膜羊膜炎;9例为晚期妊娠,5例有慢性绒毛膜羊膜炎.总的围生儿病死率为770‰,只有18%的病例其妊娠孕龄达到足月;其中有19例患者发生反复流产达3次或3次以上;5例有严重的胎儿宫内生长受限.Segal报道1例带节育环受孕有白色念珠菌感染,胎儿于妊娠18周宫内死亡.

4.胎儿宫内发育迟缓 Willians等研究了2579例有组织学证据的绒毛膜羊膜炎的孕产妇,同时有7732例无羊膜腔感染证据的孕产妇作为对照组,发现有羊膜腔感染综合征的孕产妇,胎儿及新生儿的生长发育较正常孕产妇的要差,尤其是在孕28～32周时,这种差别最大.胎儿出生体重与胎盘重量之比也是有羊膜腔感染综合征者要低.有人研究发现自然分娩者胎儿体重<1000g者,羊膜腔感染综合征的发生率高达83%.