慢性乙型肝炎检查

一、检查

实验室检查:显示ALT及胆红素反复或持续升高,AST(天门冬氨酸转氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、碱性磷酸酶也升高.胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重.靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变.

中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低,球蛋白(G)增高,A/G比值倒置,γ球蛋白和IgG亦升高.凝血酶原的半寿期较短,能及时反应肝损害的严重程度,凝血因子V、Ⅶ常减少.部分病人可出现自身抗体,如抗核抗体、抗平滑肌抗体,抗线粒体抗体,类风湿因子及狼疮细胞等阳性.

HBV病毒标志物的检测

1、HBsAg与抗-HBs :HBsAg阳性是HBV感染的标志之一,并不能反映病毒复制、传染性及预后.HBsAg是急性HBV感染较早出现的抗原,一般持续2～6个月转阴.HBV感染者血清转氨酶升高前2～8周,血清中即可检出HBsAg.慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg携带者血清中均可呈现阳性反应并持续半年以上.

抗-HBs反映机体对HBV具有保护性免疫力,出现于HBV感染恢复好转期或接种乙肝疫苗后,是中和抗体.抗-HBs的效价与保护能力呈平行关系,滴度低于1万U/L时,不能防止HBV再感染.少数患者受染后早期出现抗-HBs与HBsAg形成的免疫复合物,引起皮疹、关节炎、肾炎等.HBsAg阳性的患者,血清中可能检测不出抗-HBs.慢性HBV携带者难以产生抗-HBs,是由于免疫耐受,B细胞形成抗体能力缺陷.重型肝炎可产生高滴度的抗-HBs,因为机体的免疫反应亢进.另外,用合成肽分析已证实HBV前S1是吸附于靶细胞的配体,前S2在吸附中起辅助作用.HBV对末梢血单核细胞的吸附主要涉及前S2.前S1和前S2抗体见于乙型肝炎急性期和恢复早期,表示病毒正在或已被清除,预后好.在 HBsAg 携带者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗体,前S抗体迟迟不出现,意味预后较差.前S1和前S2的主要临床意义是:病毒复制的指标;对药物疗效评价的参考指标之一.

2、HBeAg与抗-HBe:急、慢性肝炎和无症状携带者的血清 HBeAg 阳性.应注意:HBeAg与HBV DNA、DNA聚合酶活性及 Dane 颗粒密切相关,为病毒血症的标志,表明患者具有传染性.自 HBV 感染潜伏期的早期至临床症状出现10周,在血清中可以测到.以后逐渐减弱至消失.急性乙型肝炎发病后 3～4个月后HBeAg转阴表示预后良好.HBeAg 持续阳性提示肝脏炎症向慢性发展.

抗-HBe出现于 HBeAg 消失后,抗-HBe 阳性表明传染性减弱或消失,但在部分慢性乙肝患者或携带者中,虽抗-HBe阳性,血循环中仍可检出HBV DNA,表明抗-HBe阳性并不一定无传染性.慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe检出率依次增加,表明抗-HBe阳性并不一定预后良好.

3、HBcAg与抗-HBc:HBcAg是HBV的核心成分,含有病毒核酸.HBcAg阳性时表示病毒复制,有传染性.由于循环中HBcAg外面包裹HBsAg,以及少量游离的HBcAg可转化为HBeAg或与抗-HBc 结合成免疫复合物,因此用一般方法不能从患者血清中检出HBcAg,而只有在肝细胞中才能检出.随着检测技术的提高,当Dane 颗粒经去垢剂处理后,HBcAg可以释放出来.HBsAg 高滴度、HBeAg与 DNA 聚合酶阳性者,HBcAg多为阳性.

抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的总抗体,感染 HBV后最早出现的是IgM型核心抗体(抗-HBc IgM ),高效价的抗-HBc IgM是HBV 急性或近期感染的重要标志,在慢性肝炎炎症活动期也常呈阳性反应.核心抗体不是中和抗体,抗-HBc IgG 可持续多年,是既往受 HBV 感染的指标,检测抗-HBc 可提高 HBV 感染者的检出率,有助于诊断及流行病学调查.

4、HBV DNA和DNA聚合酶:测定 DNA 聚合酶可以较灵敏地反映抗病毒药物的疗效.应用核酸杂交技术可直接检测HBV DNA,如果 HBsAg、HBeAg阴性而HBV DNA为阳性,即表示HBV在复制,病患具有传染性.DNA 聚合酶在病毒复制过程中起反转录酶作用,其活性越高,表示病毒复制活动越旺盛.

二、鉴别

HBv的现症感染,可根据下列任何一项指标阳性而确立:①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA或DNA多聚酶阳性;③血清IgM抗-HBc阳性;④肝内HBcAG和(或) HBsAg 阳性,或HBV DNA阳性.肝超声波检查和心电图有异常改变.

临床观察:询问病史、体格检查,具有消化道症状、黄疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表现,结合必要的化验检查及影像学检测,全面综合分析.

需与以下疾病区分:

1、其他肝胆疾病:如脂肪肝、药物性肝损害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、中毒性肝炎、肝豆状核变性及胆石症等.重型肝炎需与妊娠急性脂肪肝、四环素急性脂肪肝、重症黄疸出血型钩端螺旋体病、药物性肝损害及肝外梗阻性黄疸相区别.如心肌梗死、心肌炎、马方综合征、心力衰竭及布-加综合征所致之淤血肝.

2、其他病毒引起的肝炎:可利用血清病原学检查和相应临床表现作鉴别.较多见者为EB病毒引起的传染性单核细胞增多症,成人巨细胞病毒肝炎,单纯疱疹病毒、腺病毒、风疹病毒、麻疹病毒、黄热病毒、人免疫缺陷病毒及柯萨奇病毒B群等均可引起肝脏损害及类似肝炎的表现.

3、能引起ALT升高及肝脾大的疾病及药物:如伤寒、斑疹伤寒、疟疾、中华支睾吸虫病、布鲁氏分枝杆菌病、慢性血吸虫病、恶性组织细胞增生症、系统性红斑狼疮、白血病、肝淀粉样变性和原发性肝细胞性肝癌等及药物性肝损害.

4、细菌感染引起的肝损害:如败血症、中毒性休克、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、肺结核、胸膜炎、肝结核及肝脓肿等.

5、消化系统疾病:如急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊炎及一些肠寄生虫可引起ALT轻度升高.

6、黄疸患者尚需与溶血性黄疸、各型先天性非溶血性黄疸(如Dubin-Jehnson综合征、Rotor综合征、Gilbert综合征等)鉴别.