慢性乙型肝炎治疗

一、西医

慢性肝炎一般病程较久,超过半年.在现有医学手段下,无法清除患者体内乙肝病毒.且这个疾病的服药时间漫长,因此首选强效、低耐药、安全性高的抗病毒药物,长期抑制病毒复制,延缓疾病向肝硬化、肝癌进展,提高患者生活质量.患者生活上动静结合,有规律;饮食上适量进食优质高蛋白,适当补充维生素,微量元素,不宜过多吃糖及高脂肪的食物,要戒酒病配合医生给与必要的治疗:

1、抗病毒药物:

目前常用的抗病毒药物只能抑制HBV复制,从而缓解炎症活动性,对整合病毒无作用,对肝细胞核内HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA)亦无作用,故停药后CCCDNA又重新成为病毒复制转录的模板. 目前对抗病毒治疗的研究有:①导向抗病毒治疗:应用现代医学生物技术,将有效抗病毒药物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等,与一定的靶向载体交联,特异地将治疗药物运送到靶器官或靶细胞,以达到治疗目的的一种治疗方法.此法具有选择性较强、特异性较好、药物用量小、毒性低、能提高疗效等优点.目前国内正在研究的有脂质体干扰素,脂质体冬虫夏草治疗慢性乙肝;脱唾液酸糖蛋白受体导向Ara-amp的研究也见有报道.这种给药方法为抗病毒作用强,但副作用较大的抗病毒药物的实际应用提供了可靠途径.②乙肝治疗性疫苗的研究:上海通过改变抗原递呈途径,激活耐受动物的免疫应答,从而打破免疫耐受状态.提出免疫复合物型治疗疫苗途径,已初步显示其治疗效果.③DNA免疫用于病毒性肝炎的防治:将含有目的基因的质粒直接接种到肌肉内,使其在体内较长期地表达目的基因,从而诱生体液和细胞免疫反应.由于它比较稳定、几乎无抗原性、较易生产、便于应用;由于其抗原提呈方式与一般疫苗不同,有可能打破免疫耐受,故既可用于预防,又有可能用于治疗.例如Tiollaais(1997)给小鼠肌注能够编码HBV包膜蛋白的质粒DNA,在两周内所有免疫动物均产生了抗体,抗-HBs滴度大于100IU/L.同时可见细胞免疫反应增强.这种治疗方法尚处于研究阶段.④基因治疗研究.

A)阿昔洛韦(ACV):属于核苷类似物,对病毒DNA多聚酶具有抑制作用.剂量为每日15mg/kg,静脉滴注,30天为1疗程,根据情况可重复疗程.利巴韦林(Ribavirin):为单磷酸肌苷(IMP)脱氢酶抑制剂,抑制IMP,从而阻止病毒核酸合成.与α-IFN合用治疗丙型肝炎可增强疗效.也可单独用于IFN有抗药性病例.成人剂量10～15mg/(kg d),肌注或静脉滴注或0.8～1.2g/d,分次口服,疗程3～6个月.个别病人用药后发生轻度溶血性贫血,适当减量可恢复,个别有血中尿酸水平升高,无需停药.

B)干扰素(IFN):IFN是目前最常用的抗病毒药物.其抑制病毒复制具有广谱性、间接性、种属特异性及受性依赖性.α-IFN的常用剂量为3～5MU/次,每周3次,疗程4～6个月.也可采用3～5MU/d,1次/d,1个月后改为每周3次,疗程同上.可酌情应用1～2个疗程.较小剂量(如1Mu/次)达不到治疗效果,更大剂量(如10MU/次),易出现不良反应,对治疗不能耐受的病例增加.适当延长疗程可以减少反跳.治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应,即HBV DNA(斑点杂交法)消失,HBeAg转阴,ALT降至正常或基本正常,大部分病人抗-HBe转阳,随访1年,仍保持稳定不变.经α-IFN治疗后HBsAg转阴病人约占10%左右,一般发生在治疗中或治疗结束后3个月内.持久治疗效应病人在治疗结束后一年,肝活检显示较治疗前有明显好转.获持久治疗效应的病人,约有20%～30 %可复发,复发者多数为治疗不够充分,如重复治疗,一般仍有良好反应.

C)单磷酸阿糖腺苷(Ara AMP):能选择性抑制DNA多聚酶,从而抑制病毒DNA合成.用法:每日10mg/kg,肌肉注射或静脉滴注,6天后减半量,疗程1个月.停药后易复发.其他核苷类似物,如拉米夫定(Lamivudine,3TC)为胞嘧啶核苷类似物,抑制病毒反转录酶,动物实验显示对鸭、土拨鼠肝炎病毒有抑制作用.成人用量为每日100mg,口服,经1～2个月治疗后多数病人HBV DNA可转阴,ALT也随之下降但停止治疗后易反跳.泛昔洛韦(Famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物,经欧洲、澳大利亚多中心研究,认为抗HBV复制效果与3TC相似.

D)膦甲酸钠(PFA):为焦磷酸类似物,当病毒RNA或DNA合成时,作用于反转录酶,抑制DNA多聚酶活性.成人应用60mg/(kg d),缓慢滴注,可用2～3周.可引起多系统不良反应,肾功能不足需减量用药.　　E)苦味叶下珠:属大戟科油柑属中药,味苦、性凉,对四氯化碳和氨基半乳糖诱导的肝细胞毒性具有保护作用,其抗HBV效能,实验结果差异较大,此类药有600多种,产地不同、采集时间不同可能效果也不同.有报告广西产叶下珠加环丙沙星可增强抗病毒作用.

2、免疫调节药物

A)胸腺素(Thymosin):用法5～20mg/d;肌注或静滴,疗程2～3个月,美国人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日达仙),用法为每次1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月,可使少数病人HBeAg、HBV DNA转阴但价格昂贵.国内亦已有大剂量胸腺素治疗重肝的报告(160mg,每日或隔日一次,静滴).

B)白细胞介素-2(IL-2):用法:重组IL-2 10万U/d,肌肉注射,28天为一疗程.大剂量应用可出现恶心、呕吐、一过性发热、水肿,严重的低血压,暂时性肾功不全,停药后可消失.

C)左旋咪唑(Levamisole):用法;成人150mg/d,疗程4～8周.左旋咪唑涂布剂应用方便、副作用小,用法:5ml,每周2次涂布于皮肤,疗程3～6个月.

E)特异性免疫核糖核酸(IRNA)用法:1～4mg,每周2次,疗程3～6个月.

F)肾上腺皮质激素如泼尼松治疗慢性乙肝,经随机、双盲、对照的多中心临床观察,无明显效果,且可能有害.

G)从中药提取的免疫调节药物:猪苓多糖注射液,用量为每日40mg,肌肉注射,连续20天,休息10天,可重复3个疗程.同时配合乙肝基因疫苗5μg,每2周1次皮下注射,6次为1疗程.香菇多糖可与α-IFN合用以增强疗效,每日8mg,肌肉注射,8周为1疗程.其他如枸杞多糖、虫草菌丝、黄芪注射液等均有调节免疫功能之功效,可依据病情适当选用.

3、护肝降酶药物:

A)强力宁或强力新:用法:40～120ml溶于葡萄糖液中静点,1次/d,ALT正常后宜逐渐减量停药,以防止反跳.长期大量应用时个别病人呈现类固醇样副作用.

B)甘利欣为甘草酸二胺,降酶作用优于强力宁,每天30ml(150mg)稀释后滴注;口服为每日450mg,分次服用.注意事项同强力宁.

C)肝炎灵:降ALT效果显著,每天4ml肌注.宜逐渐减量停药,防止反跳.无不良反应.

D)门冬氨酸钾镁:用法:10～20ml加入葡萄糖液中缓慢静点,1次/d.对于降低血清胆红素,改善肝功能有效,有助于肝性脑病病人的苏醒.

E)马洛替酯:用法:200mg,3次/d,12周为1疗程.少数人有恶心、皮疹、瘙痒等副作用. F)中药提取物:五味子及联苯双酯滴丸:前者根据病情酌量服用,后者每天20～45mg,分次服用.停药后ALT易反跳,需缓慢减量停药;垂盆草:用量:干品30g或垂盆草甙24mg,3次/d,服用2周即可见ALT下降,肝功正常后宜减量缓慢停药.其他尚有益肝灵、云芝多糖、齐墩果酸、葫芦素、黄芩甙、华蟾素等等.可酌情选用.

预后

慢性乙型肝炎的预后主要取决于肝脏炎症程度.有桥样坏死或多小叶坏死的慢性肝炎,约 80%在 5 年内可发展为肝硬化.静止的肝硬化,亦可长期代偿;有广泛炎症坏死者,病情可迅速恶化. HBeAg (+)者由免疫耐受进展为免疫活动,肝脏炎症活动可由轻度发展为重度.抗-HBe(-)期多数病人经免疫清除而病变恢复,但也可重叠感染其他病毒或 HBV 发生变异,持续的病毒复制使炎症持续,持续的炎症可进展为肝硬化甚至肝细胞性肝癌.

二、中医

中医治乙肝,主要是从湿、郁、虚三个方面着手.

1、湿

中医认为,乙肝病毒属于一种“湿热疫毒”的邪气.临床研究也发现,湿热阻滞是慢性乙型肝炎最主要的中医临床证型.溪黄草、茵陈蒿等众所周知能治疗乙肝的中草药,就是针对湿热的.中医还认为,湿性黏腻,缠绵难去,因而容易造成病程延长,形成慢性病.所以说湿邪不去,肝炎是无法痊愈的.虽然如此,但不是每个肝炎病人都要用溪黄草、茵陈蒿祛湿的.

湿邪一般分为湿热和湿浊两种.

湿热 这类患者比较多,表现为口干、口苦,喜欢喝冷水,吃了煎炸的东西容易上火,小便比较黄,舌苔黄、厚、腻.这类患者在治疗方面一般选用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤为主方,再酌情加减药物治疗.中成药方面,可选用龙胆泻肝丸、溪黄草冲剂、双虎清肝颗粒、乙肝清热解毒颗粒等.食疗方面,可用溪黄草、卤陈蒿、板蓝根、田基黄、鸡骨草、布渣叶等清热利湿的中药煲汤,或煮水代茶喝.

这类患者一定要注意两个问题:1.不能过早使用滋补药品.湿热的祛除是一个相当长的过程,有些慢性肝炎的患者,连续用了3个月的药,舌苔才退干净.如果没把湿热祛除干净,就过早使用补品,不仅不能改善患者的身体素质,反而会使湿热的情况加重.2.要定期到医院复诊.清热祛湿的药物相对比较苦寒,有损伤脾胃的可能,因此患者服用--段时间后,应该找医生看舌查脉,了解湿热是否已经祛除干净.如果是,就不要再继续服用那些药物,以免损伤人体的正气.

湿浊 这类患者相对少.他们与湿热患者的区别是,舌苔虽然厚腻但不黄;也有口干口苦,但却不喜欢喝水.最主要、最有代表性的是,他们有明显的身体困重感,每天都觉得很累,好像背着很重的东西.湿浊患者,胃口一般都比较差,严重者还有口中发黏的感觉,大便也是偏烂的.治疗方面,可选用胃苓汤、藿朴夏苓汤等.中成药方面,可用利湿散、健脾祛湿冲剂等.作为饮食调理,最值一提的就是土茯苓煲龟,它有祛湿清浊的作用.

湿浊患者千万不能用治疗湿热的药物,否则会损伤脾胃,使湿浊更难祛除.

2、郁

郁就是肝气郁结,中医认为:“肝主疏泄,为风木之脏,其性刚暴,喜条达而恶抑郁.”所以,肝炎病毒侵犯肝脏,首先会抑制肝气的疏泄.

3、虚

中医认为,肝属木,脾属土,肝病会损伤脾胃功能,而脾胃功能不好,营养吸收不良,反过来自然就会影响肝脏.--补益脾胃.脾胃虚弱的患者常表现为没有胃口、精神疲倦.他们跟湿浊患者的临床表现有点相似,但脾虚患者的主要感觉是虚弱,没有困重.而且最关键的一点是,这类患者的舌苔一般都不厚腻.治疗方面,四君子汤或香砂六君子汤是比较好的选择.中成药方面,香砂六君子丸、补中益气丸也是不错的.平时用党参、黄芪、白术、大枣等药物煲汤或煮粥,也可以起到饮食调理的作用.